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기관/단체

의협 “분석심사, 심평원 과도한 재량권 우려”

‘심사기준 없는 경우도 심사조정 가능’ 해석 여지 지적

의협이 분석심사 본사업 전환에 대해 심평원에 과도한 재량권이 부여될 수 있다며 우려를 나타났다.


대한의사협회는 18일 제60차 정례브리핑 자료를 통해 건강보험심사평가원에서 2019년 8월부터 실시하고 있는 요양급여의 ‘주제별 분석심사’ 선도사업을 본 사업으로 전환한다는 내용을 골자로 하는 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 일부개정령안에 대한 의견을 심평원에 제출했다고 밝혔다.


이번 개정안은 분석심사 본사업 전환을 위해 관련근거 마련을 위한 취지로 기존의 심사방식과 달리 환자의 특성과 의료기관별 진료 특수성 등을 반영할 수 있도록 심평원장이 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 별도로 공고할 수 있도록 한다는 것이 골자다.


요양기관에서는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항에 따라 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법 뿐 아니라 동조제2항부터 제4항까지 복지부장관이 고시하는 내용과 심평원장이 공고하는 기준을 준수토록 하고 있다.


또 심평원에서는 ‘요양급여비용 심사·지급업무 처리기준’ 고시 제4조에 따라 요양기관, 질병명, 진료분야, 청구항목 단위 등으로 분석하고 적정한 심사방법을 정해 공정하고 타당하게 심사하되, 심사기준 적합여부 및 의학적 타당성을 전문적으로 판단하도록 하고 있다.


의협은 분석심사 대상(보건복지부장관이 진료 분야, 질환, 환자의 특성 등을 고려해 별도로 고시한 의료기관, 질병 등 대상)에 대해서는 ‘요양급여비용 심사·지급업무 처리기준’ 고시 제4조에 따른 관련 심사기준을 벗어나더라도 의학적 타당성이 인정되는 경우에는 동조에 따른 별도의 전문심사위원회 논의를 거쳐 심평원장이 별도로 정할 수 있도록 심평원장에게 재량권을 부여하겠다는 의미로 판단하고 있다.


아울러 국민건강보험법시행규칙 제20조제1항에 따라 심평원은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에 따른 일반원칙 준수여부를 심사 할 수 있어, 별도의 심사기준이 없다고 하더라도 일반원칙을 벗어나는 경우에 한해서는 심사조정이 가능할 것으로 사료된다.


이에 대해 의협은 “개정안은 심사기준이 마련돼 있는 경우에도 의학적으로 인정될 경우 심사기준을 초과해 인정할 수 있도록 심평원장에게 재량권을 부여하겠다는 의미로 생각되나, 반대로 심사기준이 없는 경우에도 의학적으로 인정되지 않는다면 심사조정할 수 있다는 의미로도 해석될 수 있다”고 우려를 표했다.


현재 심평원장이 공고할 수 있는 부분은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제4항에 따른 항암제 등(중증질환심의위원회 심의를 거친 중증질환자 처방·투여 약제 중 일부)과 ‘심사지침 설정 등에 관한 지침’ 제3조에 따른 심사지침과 심사사례지침에 국한돼 있다.


하지만 개정안은 복지부장관이 고시하는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 분석심사 대상 상병 등에 대해서는 심평원장이 별도로 정해 공고할 수 있도록 하고 있다. 즉 동일한 상병에 대한 기준에 대해 복지부 고시 및 심평원 공고가 서로 상충될 우려가 발생한다는 것.


아울러 향후 행정소송 등 권리구제 과정의 측면에서도 문제가 있다.


기존의 보건복지부가 고시하는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항의 경우 고시의 기속성이 분명해 그 불법성을 다투는 행정소송이 가능하지만 이번 개정안의 내용처럼 분석심사를 위해 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 심평원장이 별도로 정해 공고토록 할 경우 기존 복지부 고시와는 다르게 처분의 기속성이 불분명하다.


의협은 “자칫 심평원에게 재량권을 과도하게 부여해 처분의 불법성을 다투기 어렵게 만드는 구조를 만들 우려가 있다”며 “이는 궁극적으로 행정소송을 통한 권리구제권을 침해할 수 있다”고 지적했다.


끝으로 의협은 “따라서 심평원장이 분석심사와 관련한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 공고를 별도로 정하게 하기 보다는 보건복지부장관의 명확한 고시를 통해 의학적 타당성이 있는 경우 기존 급여기준의 범위를 초과하더라도 요양급여가 폭넓게 인정될 수 있도록 보장하는 것이 요망된다”며 “이를 통해 의사의 환자에 대한 적절한 진료권 보장과 환자 본인의 건강권이 확보될 수 있도록 하는 것이 필요하다”고 강조했다.