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임상최신지견

[가정의학과] 골다공증 진단을 위한 다양한 방법들

박재민 (연세의대 강남세브란스병원 가정의학과)

서론

골다공증은 골량이 감소되어 뼈의 미세구조가 변화되고 이로 인해 골절이 쉽게 일어나거나 일어날 수 있는 전신질환으로 정의할 수 있다. 

골다공증 정의의 핵심은 ‘뼈가 골절에 취약’하게 되는 것으로 골밀도가 낮다 하더라도 골절 위험이 높지 않다면 골다공증이 아니며(예: 폐경 전 여성), 골절 위험이 높다면 골밀도가 골다공증 기준보다 높아도 적극적으로 골다공증 치료가 필요하다(예: 스테로이드를 장기 복용하고 있는 골감소증 환자나 고령의 골감소증 여성 등). 

골다공증의 대부분은 일차성 골다공증이며, 그 원인은 유전이 50~70%를 차지한다. 골량은 성장과정에서 사춘기 때 결정되므로, 골다공증 예방을 위해서는 성장 과정에서 영양 섭취와 운동이 중요하다. 그 외 폐경 시기, 무월경, 임신, 수유, 폐경 후 호르몬 치료 여부 등이 영향을 준다. 남성 골다공증의 50%~60%, 폐경 후 골다공증의 20~30%는 이차성 골다공증으로 추정된다. 이차성 골다공증의 원인은 내분비대사질환, 위장관질환, 약물, 결합조직질환 등이 있다(Table 1).  


검사실 검사

골다공증에서 검사실 검사를 하는 목적은 이차성 골다공증을 감별하고, 골 소실을 정량화 하며, 신장 기능 등 약물 치료 시 고려할 사항들을 점검하기 위해서이다. 

이차성 골다공증을 감별에 필요한 기본 검사로는 일반혈액검사(CBC), 혈중 칼슘 인 농도, 총 단백질, 알부민, 알칼리성인산분해효소, 간기능검사, 신장기능 검사, 비타민 D 농도, 각종 호르몬 농도 등이 있다. 

골격에서 골흡수에 의해 오래된 뼈가 제거되고 골형성에 의해 새로운 뼈가 생성되는 골교체가 지속적으로 이루어진다. 골표지자(bone turnover marker)는 골교체율을 반영하는 지표로 뼈의 질을 평가할 수 있는 거의 유일한 비침습적 방법으로, 골밀도가 골대사의 정적인 지표인 것에 반해 골표지자는 동적인 지표이다. 


골표지자 검사에는 골형성표지자(bone formation marker)로 골특이성 알카리성 포스파타제(Bone Specific Alkaline Phosphatase), 오스테오칼신(osteocalcin), N-terminal propeptide of type 1 procollagen (P1NP) 등이 있고, 골흡수표지자(bone resorption marker)로 C-telopeptide of Collagen Type 1 (CTX), N-telopeptide of Collagen Type 1 (NTX), 디옥시피리디놀린(deoxypyridinoline) 등이 있다. International Osteoporosis Foundation (IOF) 등 골다공증 유관기관들은 비교적 변동성이 적으면서 자동화가 잘 구축된 혈청 P1NP를 골형성표지자로, 혈청 CTX를 골흡수표지자로 사용하도록 권고하고 있다. (Table 2)



방사선검사

1. 골밀도 검사

골밀도 측정방법으로 이중에너지 X선 흡수계측법(Dual-energy X-ray absorptiometry, DXA)이외에도 정량적 컴퓨터단층촬영(Quantitative Computed Tomography, QCT), 정량적 초음파측정법(Quantitative Ultrasound, QUS) 등 다양한 방법들이 보험 급여대상이 되지만, 골다공증의 진단은 원칙적으로 중심골에서 DXA로 폐경 후 여성과 50세 이상 남성에서 요추 1–4, 대퇴골경부, 대퇴골전체 골밀도 중 한 부위 이상의 T값이 -2.5 이하일 때를 ‘골다공증’이라고 진단할 수 있다. 


폐경 전 여성과 50세 미만 남성에서 DXA를 판정할 때는 T값을 사용하지 않고, Z값을 사용하여 -2.0을 초과할 때는 ‘연령 기대치 이내(within the expected range for age)’로 정상과 같이 취급하며 별다른 조치를 취하지 않으며, Z값이 -2.0 이하일 때는 ‘연령 기대치 이하(below the expected range for age)’라고 판정하며, 이차성 골다공증이 있는지 확인하기 위해 추가 검사가 필요할 수 있다. 요추 한 부위나 Ward, Trochanter 부위는 T값이 -2.5 이하여도 골다공증이 아니며, 보헙급여도 되지 않는다. QCT는 DXA보다 훨씬 민감해서 위양성이 많이 생기며, 보험급여도 T값이 아닌 절대값 80 mg/cm3를 기준으로 하므로 주위를 요한다. 


초음파는 DXA에 비해 간편하게 시행할 수 있고 기기 가격이 저렴하지만, 위양성과 위음성이 많고, 정확도가 떨어져서 최근에는 스크리닝 목적 외에는 잘 사용하지 않으며, 골다공증 치료제의 보험급여도 T값이 -3.0 이하인 경우에 한해 6개월밖에는 되지 않으므로 초음파에서 골밀도가 낮으면 DXA를 다시 측정해야 한다. 만 18세 이상의 성인에서 골밀도검사의 보험 급여기준은 <Table 3>과 같다. 


2. X-선 검사

예전에는 X-선 검사가 골다공증 진단에서 큰 의미가 없었지만, 2015년부터 골다공증성 골절이 X-선 검사 상 증명되면, 골밀도 검사 수치와 관계없이 3년간 골다공증 치료제의 보험급여를 보장받게 되면서 중요해졌다. 

골다공증성 골절은 골밀도가 낮은 환자에서 일어나는 비외상성 골절로 정의될 수 있다. 최근 골밀도가 정상이거나 골감소증인 환자들에서도 약한 충격에 비외상성 골절이 많이 일어난다는 것이 알려짐에 따라 좀 더 세밀한 정의가 필요하게 되었는데, 다음과 같은 경우, 골다공증 허약 골절(Fragility fracture)을 의심해 볼 수 있다. 

 - 낙상이나 외상없이 자발적으로 일어난 골절

 - 서있거나, 앉아있거나, 누워있는 높이 이하에서 떨어져 일어난 골절

예 1) 얼음판이나 매끄러운 바닥에서 균형을 잃고 쓰러지면서 발생한 골절

예 2) 높이가 1미터 이하의 의자에 앉다가 넘어지면서 발생한 골절

예 3) 높이가 1미터 이하의 침대에서 떨어져 발생한 골절 

 - 3개 이하의 낮은 계단에 넘어지며 발생한 골절

 - 수평으로 움직이는 사이에 발생한 골절

 - 기침 등의 생리학적 움직임에 의해 발생한 골절 

 주의할 점은 두개골 골절, 안면 골절, 슬개골 골절, 손발의 골절, 경추 골절은 허약 골절에서 제외된다는 점이다. 

2009년 건강보험심사평가원에서 실시한 연구를 기반으로, 2017년 대한골다공증학회 진료지침에서는 다음 골절들을 골다공증성 골절로 정의하였다. (Table 4)


골다공증 치료제의 급여대상이 되려면, 수상 당시에 X-선 검사로 이를 반드시 확인해 놓아야 하고, 상기의 현증 골절이며, 비외상성임을 증명할 수 있는 기술이 의무 기록에 들어가야 할 것으로 사료된다. 

 

골절 위험의 평가

골밀도검사를 처음 시행하기 시작한 이유도 좀 더 정확히 골절 위험을 평가하기 위해서였다. 그 후 같은 골밀도에서도 골절위험이 나이와 위험인자에 따라 다르다는 것이 알려지면서 이를 좀 더 과학적으로 측정하기 위한 노력이 시도되었다. 그 결과 중의 하나가 Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) 이다. (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/?lang=ko).


결론

2008~2011년 국민건강영양조사에 의하면, 우리나라 50세 이상 성인의 골다공증 유병률은 22.4% (남성 7.5%, 여성 37.3%), 골감소증 유병률은 47.9% (남성 46.8%, 여성 48.9%)였다. 빠른 속도로 초고령화 사회에 진입하고 있는 상황에서 골다공증의 유병률이 빠르게 증가하고 있지만, 많은 환자들이 골다공증이 있음을 제대로 인지하지 못하고 있고, 그에 따라 제대로 치료 지 못하고 있다. 골다공증 치료의 궁극적인 목적은 골절을 예방하여 동반될 수 있는 이환과 사망을 낮추는 것이고, 이를 위해서는 골다공증 치료가 필요한 환자들이 적절한 시기에 적절한 검사를 통해 정확한 진단을 받는 것이 중요할 것이다. 



References

1. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. NIH Consens Statement. 2000 March 27–29;17(1):1–45.

2. Riggs BL, Melton LJ 3rd. N Engl J Med. 1986;314(26):1676–86.

3. Fitzpatrick L.A. Mayo Clin Proc. 2002;77(5):453–468.

4. 대한골대사학회, 골다공증 진료지침. 2020. 

5. 대한골다공증학회. 골절을 동반한 골다공증의 진료지침. 2016. 

6. 대한골다공증학회. 골밀도 측정 가이드. 2판, 2018. 도서출판 청운. 

7. 대한가정의학회. 가정의학 개정 5판 1351–1364. 2019

8 김범택, 이승화. 올바른 골다공증의 진단: 골밀도검사 해석을 중심으로. Korean J Fam Pract. 2013;3:6-15.

9. Bessette, Louis, et al. "Recognizing osteoporosis and its consequences in Quebec (ROCQ): background, rationale, and methods of an anti-fracture patient health-management programme." Contemporary Clinical Trials 29.2 (2008): 194-210.

10. Brown JP. et al. Validation of a clinical definition for fragility. J Bone Miner Res. 2007;23(Suppl1.): M350

11. 건강보험심사평가원. 2009. 연구보고서 2009-08 골다공증 질환의 의료 이용 및 약제처방 양상에 관한 연구. 73쪽. 건강보험심사평가원.

12. 대한골대사학회, 국민건강보험공단. 골다공증 및 골다공증 골절 FACT SHEET. 2019. 


출처 :디아트리트 VOL.21, NO.2




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