건보공단, 의료이용·약가 재정관리 강화 연구 추진

과다이용자 사례관리, 경평 면제약 RWD 사후평가 방안

건보공단이 건강보험 재정관리 강화를 위한 의료이용 및 약가 연구 2건을 잇달아 추진해 의료계와 약계의 반응에 관심이 모아진다.

국민건강보험공단은 최근 홈페이지를 통해 ‘의료이용지원 사례관리사업 운영방안 연구’와 ‘경제성평가 면제 약제 등재 후 실제 임상자료를 통한 사후평가 방안 마련’ 등 2건의 연구용역을 사전규격공개했다.

먼저 ‘의료이용지원 사례관리사업 운영방안 연구’는 외래진료를 과다하게 이용하는 가입자의 사례관리 프로그램 모형을 개발하는 연구다.

우리나라의 의료이용량은 세계 최고 수준이나, 가입자 측면에서 합리적 의료이용을 유도하기 위한 제도적 기반은 부족하다. 실제 2018년 기준 우리나라의 1인당 외래진료 일수는 OECD 평균 대비 2.5배(연 16.9회)로 1위를 차지하고 있다.

올바른 의료이용 유도를 위해 대상자 유형에 따른 효과적인 사업 접근방식 마련이 필요한 상황이다.

연구는 과다 의료이용 사례관리 관련 국내외 사례를 고찰한 후, 사례관리 사업 대상자 및 시범운영 지역 선정기준을 마련한다. 모형의 시범운영 모니터링 및 검증을 거쳐 확대 추진전략을 제시하게 된다.

‘경제성평가 면제 약제 등재 후 실제 임상자료를 통한 사후평가 방안 마련’은 경제성평가면제 약제의 등재 후 치료효과 및 비용효과성을 RWD(실제 임상자료)를 통해 사후평가하는 방안을 마련하는 연구다.

현행 약가제도에서는 희귀질환 치료제 또는 항암제 등 신약 등재 시 환자에게 반드시 치료제로서 급여 적용 필요하나 대상환자 소수 등 경제성평가 자료 제출이 불가할 경우 경평을 면제하고 있다.

이러한 약제들은 환자 접근성 측면에서 급여 보장은 필요하나, 연간 약품비가 고가이며 등재 당시 치료효과와 그에 따른 경제성 검증이 부족해, 지속적 사용에 따른 보험재정 지출 부담이 증가하는 문제가 있다.

연구는 RWD)를 활용한 치료효과 및 비용효과성 평가방안을 마련하고, 이와 연계한 합리적 제도개선 방안을 외국 경평제도 고찰, 관계자 의견수렴, 관련법령·규정 고찰 등을 통해 제시하게 된다.