건강보험이 보장 못 하는 의료서비스, 민간보험이 보완해야

금융당국을 통한 관리 · 감독으로 공정한 경쟁 · 재정 관리

전 국민 건강보험제도를 운영하는 국가들의 경우 공공의료보험의 미흡한 부분을 민간의료보험이 보충 · 보완하는 형태로 의료보험 체계가 존재한다. 민간의료보험 가입 이유에는 긴 대기시간, 낮은 진료 질 등이 있으며, 공공의료보험 · 민간의료보험 공존으로 시장경쟁 · 사회보장의 균형이 이뤄지고 있다. 

서울 강남 임피리얼 팰리스호텔에서 2일에 열린 2018 한국보건행정학회 후기학술대회에서 국민건강보험공단 건강보험정책연구원 김준호 부연구위원(이하 김 위원)이 '주요국 건강보장체계에서 공보험과 사보험의 역할 · 시사점' 주제로 발제했다. 

보험은 사고를 당할 위험이 있는 사람들이 미리 금전을 각출해 공통준비재산을 형성하고, 이를 통해 사고를 당한 사람에게 재산적 도움을 주는 제도이다. 건강보험으로 대변되는 공적의료보험은 국민 전체를 대상으로 건강생활을 보장하는 사회보험의 한 축이며, 의무가입을 원칙으로 한다. 민간의료보험은 사적 기관에서 의료비를 보장하기 위해 임의가입을 전제로 하는 보험이다.

공적보험은 국가에서 운영하는 사회보험으로서 법적 수급권을 가지고 있고, 민간의료보험은 개인 간 사적계약을 통한 계약적 수급권을 가진다. 

보험업법 제2조(정의)에서는 민간의료보험 유형을 △생명보험 △손해보험 △제3보험으로 정의하고 있다. 제3보험은 질병 · 상해로 발생하는 의료비를 보장하기 위한 보험으로, 크게 정액형 · 실손형으로 나뉜다. 손해보험은 재산상 손해가 발생했을 때 하는 것으로, 화재 자동차 등의 보험이 포함된다.

OECD · WHO에서는 공적의료보장 체계를 기준으로 민간의료보험을 기능별로 분류하고 있다. ▲OECD는 △기초형(기본형 · 대체형) △본인부담 보충형 △부가급여 보충형 △중복형 ▲WHO는 △대체형 △본인부담 보충형 △부가급여 보충형 △보완형으로 구분하는데, 공적의료보장을 적용받지 못하는 대상 구분 등 일부 차이는 있으나 개념적으로는 거의 유사하다. 

민간의료보험 유형은 공적보험 가입 여부로 나뉘기도 한다. 김 위원은 "대부분 국가에서 전 국민 건강보장을 위해 사회보장제도를 운영하고 있지만, 재정 등의 현실적인 문제가 있기 때문에 비영리형태의 민간보험을 운영하는 사례도 있다. 전 국민 건강보장은 강제가입 · 비강제가입으로 나뉘며, 펀드가 어디서 나오는지에 따라 구분되기도 한다."라고 말했다.

OECD 국가들을 보면, 공적보험을 운영해도 기본형 · 추가형(중복형)  · 본인부담보충형 · 비급여보충형 등의 형태로 민간의료보험을 많이 이용하고 있다. 전체적으로는 과거에 비해 민간의료보험 가입률이 향상하고 있고, 우리나라의 경우 2005년 48.0%에서 2016년 66.8%로 18.8% 증가했다.

김 위원은 "전체 국민 중 민간의료보험 가입률이 높고, 민간의료보험을 통한 지출의료비가 많은 국가의 경우 1인당 지출의료비가 증가하는 경향이 있다."라고 했다.

해외 민간의료보험 관리 사례를 보면, 아일랜드의 경우 국가보건서비스(이하 NHS)를 운영하며, 전체 인구 중 약 45%가 민간보험에 가입한 상태이다. 아일랜드는 유럽에서 의료비를 많이 지출하는 국가 중 하나로, GDP의 7.8%를 의료비로 지출하고 있다. 

김 의원은 "아일랜드는 공공보건 시스템을 통해 의료(GPs)를 이용하지만 △의료인력 부족, 특히 의사 부족으로 대기 시간이 길어지고 △부족한 공공재원으로 미충족 의료가 발생하고 있어 이 같은 한계를 극복하기 위한 취지로 민간의료보험이 도입됐다."라면서, "민간의료보험 도입 이전에 1 · 2차 세계대전 과정에서 공적 의료서비스 체계가 붕괴한 상황에서 해외 원조 및 민간을 통한 의료자원을 이용하다 보니 당시 만들어진 민간의료보험도 존재한다."라고 설명했다. 

아일랜드의 공공의료보험은 크게 메디컬 카드(Medical Card) · GP(General Practitioner, 일반의) Visit로 나뉜다. 메디컬 카드는 주당 수입 142유로 이하인 저소득층 대상으로 발급되어 공공병원 · 의약품 · 치과 · 광학 · 청각 · 출산 · 유아보호 · 기타 사회서비스를 무료로 제공한다. GP Visit은 메디컬 카드 발급자가 아닌 6세 미만 · 70세 이상 대상으로 의료서비스 혜택을 제공한다.

메디컬 카드 · GP Visit 카드 소지자는 민간 병원을 제외한 무료 일반의 진료 및 공공병원 무료 방문이 가능하다. 김 위원은 "PHI(Private Health Insurance, 민간의료보험) 카드 소지자는 민간병원에 방문할 수 있다. 아일랜드 공공병원에서는 파트타임으로 근무하는 일반의가 정해진 업무 시간 외 별도 진료를 볼 수 있는데 이때는 PHI 가입자도 가능하다. 또한, 민간병상을 운영하는 공공병원에 입원할 수 있다."라고 했다. 

아일랜드에서는 1957년에 제정된 민간의료보험법에 따라 △소득 상위 15% 이상인 경우 대체형 민간의료보험 △그 이하인 경우 보충형 민간의료보험 가입을 허용했으나 이후 공공재원 확대로 대체형 민간의료보험 대신 보충형 민간의료보험으로 전환됐다.

1992년 EU(European Union, 유럽 연합)의 민간의료보험 경쟁시장 체제 운영 권고에 따라 1997년 영리회사 진입이 허용돼 처음으로 민간보험회사가 등장했다. 이 같은 민간의료보험회사 관리를 위한 독립기구로 2001년 건강보험청(HIA, Health Insurance Authority)이 설립됐는데, 주로 민간의료보험 인허가 · 시장 모니터링 등을 통해 주요 사안을 보건부 장관에게 보고하는 역할을 한다. 

2018년 6월 기준으로 아일랜드 인구의 45.3%가 민간의료보험에 가입된 상태이며, 3개의 영리 민간의료보험사가 있다. 비영리회사의 경우 전 국민 대상으로 가입을 받고 있는데, 60세 이상의 민간의료보험 가입자 중 69%가 비영리 민간의료보험사에 가입돼 있어 연령에 따른 역선택의 가능성이 존재한다.

민간의료보험 가입 이유를 살펴보면, 진료비 부담이 31%로 가장 많고 △공공의료서비스 부족 14% △공공의료기관 부족 10% 순이다.

공공의료비용에서 민간의료보험이 차지하는 비중이 높아지면서 전체 의료비 지출이 증가함에 따라 아일랜드 정부는 2014년부터 민간의료보험에 가입한 사람이 공공병원을 이용할 경우 민간의료보험사에 그 비용을 청구하고 있다. 

김 위원은 "민간보험이 없는 환자의 경우 대기시간이 더 길어지며, 전문의가 아닌 수련의에게 진료를 받게 되는 역차별이 발생해 이에 대한 개선이 요구되고 있다. 이 때문에 2011년 선출된 연립정부는 2016년까지 민간의료보험을 통한 대기시간 단축을 상품에서 제외하려고 했으나 의료 접근성 저하 등을 이유로 2019년으로 연기됐다."라고 언급했다.

민간의료보험 관리를 위해 독립 기구를 운영하는 아일랜드와 달리 호주에서는 보건 · 금융 · 제3자를 통한 연계관리가 이뤄지고 있다. 전 국민을 대상으로 중앙정부 · 지방정부 역할 구분을 통한 조세 방식의 건강보험을 운영하며, 민간의료보험은 공적 영역에서 보장하지 않는 부분을 보충하는 역할을 맡는다. 호주에서는 1984년 메디케어가 도입된 이후 이전에 운영되던 민간의료보험을 함께 운영 · 유지하고자 노력했으며, 1997년 민간의료보험 가입을 위한 인센티브를 제공하면서 민간의료보험 가입을 활성화하고자 했다. 

전 국민 건강보험제도를 운영하고 있어도 호주 국민의 55.7%는 민간의료보험에 가입된 상태다. 2017년 기준 37개의 민간의료보험사가 운영 중이며, 보험 상품은 1만여 가지로 다양하다. 호주 정부에서는 복잡한 상품을 골드 · 실버 · 브론즈 · 베이직 등 크게 네 가지로 단순화하는 작업을 진행 중이다. 

PHIAC(Private Health Insurance Administration Council)는 민간의료보험을 관리 · 감독하는 기구로 1989년에 설립됐으나 2015년에 해체되면서, APRA(Australian Prudential Regulation Authority, 건전성감독청) 등으로 업무가 이관됐다. 보건부(Department of Health)는 민간의료보험의 전반적인 정책 추진 · 관리 · 감독 권한을 가진 기구로, PHIAC가 해체되면서 민간의료보험 전반에 대한 적극적인 의견을 수렴하기 어려워지자 2016년에 PHMAC(Private Health Ministerial Advisory Committee, 보건부 민간자문위원회)라는 전문가 자문 기구를 만들었다.

민간의료보험 옴부즈맨(Ombudsman Act)은 공공 · 민간 부분의 국민 불만 처리 기구로, 연방정부가 운영하며, 민간의료보험과 관련한 가입자 불만 사항 · 분쟁 처리를 담당하고 있다. 

김 위원은 "전체적으로 살펴보면, 민간의료보험에 대해 공공부문 전반적인 정책이나 추진관리를 하고 있고 가입 인센티브를 제공하고 있다. 거기에 따라서 민간의료보험에 대한 상품구성이라든지 보험료액 인상에 대한 허가권을 가지고 있고, 민간의료보험사에서 보험료 인상에 대해 각하를 할 수 있는 조건이 몇 가지 있다. 가장 큰 조건은 공익을 했을 경우에 한다고 나와 있다."라고 했다.

최근 호주에서는 인센티브 제공 연령을 기존 30세에서 18~29세까지 인하하고, 상품구성 단순화 · 자연치료요법 보상 일부 제외 등의 민간의료보험 개혁을 오는 2019년 4월까지 단계적으로 추진하고 있다. 

김 위원은 "아일랜드 · 호주의 공통점은 금융당국을 통한 관리 · 감독으로 공정한 경쟁 · 재정 관리가 이뤄진다는 점이다. 큰 틀에서 보면 국민건강보장 향상을 위한 규제에 초점을 맞추고 있다."라면서, "공공의료보장의 미흡한 부분을 민간의료보험이 보완하는데, 특히 영리보험회사를 통해 보충적 · 보완적 역할을 하는 경우 보험료 · 보험상품에 보건부가 직접 관여한다. 즉, 공공과 민간의 상호작용을 고려하여 전체적인 틀에서 운영하고 있다."라고 시사했다.