[소화기내과] 급성위점막병변 (Acute gastric mucosal lesion)

심 찬 섭 순천향대학교병원 소화기병센터 Chan- Sup Shim , M.D. & Ph.D. President of Digestive Disease Center, Soonchunhyang University College of Medicine

서 론   급성위점막병변은 1968년 Katz 등1)이 그 개념을 발표한 이래 구미를 중심으로 널리 보고되고 있고, 국내에서도 최근 상부 위장관 출혈 등의 환자에서 응급내시경을 시행하는 증례가 늘어남에 따라 급성위점막병변이라는 용어가 낮설지 않게 되었다. 급성위점막병변은 소화관 출혈을 동반한 상부 소화관의 궤양성 병변을 포괄하는 개념으로 일선의 임상의사에 있어 하나의 질환명으로 사용하는 것도 무리가 아니다. 아직까지 이 질환의 병태생리는 확실히 정립되어 있지 않으며 그 원인으로 두부손상, 화상, 패혈증, 약물 등 여러 가지가 거론되고 있다. 그러나 원인은 다양하여도 나타나는 증상 및 병리소견이 서로 유사하기 때문에 포괄하여 급성위점막병변이라고 칭한다. 급성위점막병변은 내시경 소견이 아주 특징적이어서 한번 그 소견을 보면 쉽게 진단이 가능하기 때문에 급성위점막병변의 내시경 소견 및 전반적인 내용에 대해 서술하고자 한다.     급성위점막병변의 정의   급성위점막병변은 상부 위장관, 특히 위의 점막층을 주로 침범하는 병변으로 상부 위장관 출혈이나 심와부 동통 등의 임상증상을 나타내며 위십이지장 점막에 발적, 점막출혈, 미란 및 궤양의 형태로 다발성이고 급성으로 발생하는 병변을 포괄하여 칭하며 위장의 경우 주로 체부와 전정부에 발생한다. 하지만 명칭과는 달리 위의 점막층에만 국한하는 것이 아니라 때로는 점막하층까지 염증이 파급되기도 하나 보통의 경우 임상 증상이 내시경 검사로 진단되는 것보다 심하지 않으며 출혈 등으로 인한 위절제 예는 극히 적다는 것 등으로 인해 병변 자체가 점막층에만 국한된 것으로 오인하기 쉽다. 아직까지 급성위점막병변에 대한 진단기준이 확실히 정립되지 않아 급성 미란성 위염, 급성 소화성 궤양 및 출혈성 위염 등을 다 통칭하여 급성위점막병변이라 하는 학자가 있는가 하면 어떤 이들은 이들을 완전히 별개의 질환으로 취급하고 있다. 전자의 경우는 내시경 검사시 부종, 미란, 출혈 궤양 등의 여러 소견이 혼재하는 증례가 많아 검사 시기에 따라 진단명이 달라질 수 있기 때문에 이들 질환을 구분하여 생각하는 것이 무리가 있고, 또한 이들 질환이 중등도는 다르지만 원인이나 치료, 또는 예후 등이 서로 큰 차이가 없는 것 등으로 미루어 같은 범주의 질환으로 생각하고 있다. 하지만 최근에는 진단방법 등의 급속한 발전으로 인하여 급성위점막병변보다는 가능한 한 보다 구체적인 기존의 진단명으로 칭하려는 경향이 있다.     병태생리   아직까지 급성위점막병변의 병태생리는 확실히 정립되어 있지 않으나 지금까지 알려진 바에 의하면 두부손상, 화상, 수술, 패혈증, 폐기능부전, 신장기능부전 등에 의한 스트레스가 많은 원인을 차지하고 있으며, 아스피린, 부신피질호르몬, 비스테로이드성 진통제(NSAID) 등과 같은 약물 복용이 또한 원인으로 알려져 있다2). 즉, 스트레스나 저혈류상태(low flow state) 혹은 패혈증시 장관내의 혈류변화(splanchnic blood flow)에 의한 직접적인 영향 혹은 이로 인하여 미주신경이 자극을 받아 위십이지장 점막의 혈류변화가 생김으로써 급성위점막병변이 발생하는 것으로 알려져 있다3). 약제에 의한 급성위점막병변의 발생기전은 아직 확실히 밝혀져 있지 않으나 위점막혈류를 변화시킴으로 해서 병변을 유발시킨다는 설, 위산분비에 영향을 주므로써 발생한다는 가설, 또는 위점막에 존재하는 prostaglandin의 합성을 억제하여 내인성 prostaglandin이 결핍된 상태를 유발시킴으로써 궤양 등의 병변을 유발시킨다는 설 이외에도 궤양유발인자가 점막의 나트륨 이온의 능동적 이동에 장애를 주어 생긴다는 등의 여러 학설이 거론되고 있는 상황이다. 결국 이상에서 본 바와 같이 급성위점막병변의 발생에는 위산분비 항진 등의 공격인자보다는 위점막방어기전의 파괴로 인한 위점막방어능의 저하로 인한 것으로 생각된다. 하지만 일단 발생한 급성위점막병변에 있어서 위산이나 펩신(pepsin)  등이 강력한 악화요인으로 작용하고 있는 것은 의심의 여지가 없다.     임상증상   급성위점막병변의 임상증상으로 토혈, 하혈 등의 상부 소화관 출혈 및 심와부 동통 등의 증상이 주로 나타난다. 하지만 내시경 소견에 비하여 증상이 경미한 경우도 많기 때문에 출혈이 없는 예에서 급성위점막병변이라고 진단하여도 틀렸다고 볼 수 없다. 즉 출혈이 급성위점막병변의 진단에 필수적인 항목은 아니다. 그 외 오심이나 구토 등의 증상도 흔히 나타날 수 있다.     진단 및 치료   급성위점막병변의 진단은 상부소화관내시경이 가장 확실한 진단법으로 상부위장관조영술은 그 정확도가 떨어진다. 급성위점막병변의 특징적인 내시경소견은 본 증례에서와 같이 위장의 경우 흑색의 응혈이 부착된 부정형의 얕고 커다란 궤양 및 발적, 점막출혈, 미란 등의 병변이 다발성으로 주로 체부와 전정부에 발생한다. 십이지장의 경우 구부 및 상행각 하부에 출혈이 없이 백태만이 부착된 작은 미란을 내강의 횡측을 따라 다수 관찰할 수 있다.   과거에는 급성위점막병변에 의한 출혈시 많은 예에서 위아전절제술 및 미주신경절단술 등의 수술을 시행하였으나 수술 후 사망률이 30~50%로 높고 최근에는 많은 내과적 치료가 개발되어 근래에 들어서는 거의 수술을 시행하지 않고 있다. 급성위점막병변이 발생하였을 때 80% 이상에서 적극적인 내과적 치료방법에 의하여 지혈이 가능하기 때문에 병변의 예방과 더불어 이미 발생한 급성위점막병변에 대한 적절한 치료가 매우 중요하다. Stremple 등 4)은 이미 손상을 받은 위점막을 제산제로 보호함으로써 위점막의 표재성 병변이 궤양으로 변하는 것을 방지할 수 있을 것이라 하였으며, Moody 등 5)은 제산제로 위산을 중화하여 위산도를 중성으로 유지하는데는 실제 어려움이 있다고 하였다. 그러나 Simonian 등 6)은 많은 양의 제산제 (180ml/hr)로 위산을 중화시킴으로써 95%에서 급성위점막병변으로 인한 출혈을 지혈할 수 있다고 하였다. 한편 근래에 들어 강력한 위산분비 억제제들이 개발되어 급성위점막병변의 치료에 많이 이용되고 있으나 Priebe 등7)은 급성위장관출혈이 예상되는 환자에 있어서 출혈을 예방하는데 cimetidine 보다 제산제가 더욱 유용하다고 하였고 Briins 등8)은 위십이지장궤양의 치료에 적합한 위산도를 유지하기 위하여는 cimetidine과 제산제의 병용요법을 주장하였다. 결국 일단 발생한 급성위점막병변의 치료는 강력한 위산 분비억제제 및 위점막 방어인자를 높여 줄 수 있는 약제의 투여와 더불어 가능한 원인을 제거하는 것이 중요하다.     예방 및 예후 급성위점막병변의 예방을 위해서는 위에서 잠깐 언급한 바와 같이 위산의 증가가 질병의 발생에 커다란 영향을 미치지 않기 때문에 위산분비를 억제시키는 약제들은 큰 도움이 되지 않으며 위점막의 방어능을 향상시키는 약제들이 급성위점막병변의 예방에 도움이 될 것으로 생각된다. 향후 확실히 위점막의 방어능을 향상시키는 예방 약제의 출현이 기대된다. 합병증이 없는 한 급성위점막병변의 예후는 양호하며 치료 후 재발은 거의 없다. [출처 : DiaTreat Vol.3 No.1]