[순환기내과] 새롭게 제시된 고혈압 치료의 가이드라인 분석- 유럽·미국 가이드라인의의 비교 -

박 창 규 고려의대 구로병원 순환기내과 Chang-Gyu Park,M.D.&Ph.D. Division of Cardiology, Dept. of Internal Medicine, Guro Hospital, Korea University College of Medicine

1997년 미국 고혈압학회( JNC) 6차 보고 이후 6년만인 2003년 5월에 JNC 7차 보고가 발표되었다. JNC 7차 보고는 새로운 고혈압 분류(특히 preclinical hypertension)와 사실상 고혈압 1차약제로 thiazide diuretic를 추천함으로서 많은 논란을 불러 일으켰다. 이보다 한달 뒤에 유럽 심장-고혈압학회(ESH-ESC) 공동의 고혈압 치료를 위한 지침서(guideline)가 발표되었다. 사실 그동안 유럽 고혈압 학회는 특별한 고혈압 치료 지침서가 없었고 1999년 발표된WHO-ISH의 guideline을 따랐는데 금번 최초로 독자적인 지침서를 발간하게 되었다.     유럽 고혈압학회의 새로운 guideline이 탄생한 배경   기존의 WHO-ISH의 지침서는 개발도상국을 포함한 전세계인을 대상으로 하였기 때문에, 비교적 인구구성이 동일한 백인계열이며 수명이 길고 심혈관 질환이 많고 건강관리 시스템이 잘 되어있는 유럽자체를 위한 지침서의 필요성이 대두되어 왔다. 예를 들면 미국은 흑인을 포함한 다양한 인구구성으로 이루어져있으며, 저개발국들은 고혈압치료약제로  저렴한 이뇨제를 제외하고는 별다른 선택이 없는 실정이다.     고혈압 치료에 대한 유럽지침서와 JNC 7의 차이점   1. JNC 7은 요약본이 2003년 5월에 먼저 발표되고 금년 중에 완본이 나올 예정. ESH-ESC는 완본이 먼저 발표, 요약본은 나중에 발표예정.   2. JNC 7은 새로 변화된 고혈압 기준을(preclinical hypertension 등) 정하였으나, ESH-ESC는 기존의 고혈압 분류를 고수함. 고혈압정도를 JNC 7은 grade 1, 2로 분류한 반면, ESH-ESC는 stage 1, 2, 3로 분류함.   3. JNC 7은 고혈압 약물치료시작을 고혈압 1기로 하여 특별한 기준이 없는 한 thiazide계 이뇨제을 우선으로 하여 엄격한 기준을 정하였으나, 유럽학회는 고혈압 치료시작과 약제선택에 많은 융통성을 부여함.   4. JNC 7은 임상연구들(clinical trials)과 그에 기초한 meta-analysis에 의한 증거에 입각한 의학적 사실(evidence-based medicine)만 근거로 하여 지침서를 만든 반면, 유럽학회는 의학적 사실 외에 여러 경로를 통한 과학적 자료를 모두 고려하여 지침서를 마련했는데 그 이유는 기존의 임상연구들이 다음과 같은 한계점을 가지고 있다고 판단했기 때문이다.   1) 일반적으로 고위험군 위주로 대상을 선택 2) 1차 endpoint위주로 결론을 도출하여, 2차 endpoint의 결과에 대한 의미를 흔히 간과하는 경향이 있음. 3) 치료도식이 실제 임상에서 행해지는 치료와 종종 차이가 있음. 실제로 대부분의 임상연구기간은 4~5년인데 실제 중년의 고혈압 환자는 향후 20~30년간 고혈압 치료를 해야하기 때문에 약제 등의 장기간 효과를 알아보기에 미흡하며, 고혈압 치료는 개인·인종적· 문화적 특성과 의료시설 등 종합적인 판단을 하여 치료해야 한다.   특히 ESH-ESC는 과 같이 기존의 WHO-ISH의 분류를 그대로 고수했지만 중요한 점은 혈압 수치 외에 위험인자들, 표적장기 손상 및 동반질환의 전반적인 심혈관 위험도 이른바 ‘global cardiovascular risk’를 고혈압 치료의 중요인자로 결정했다.   즉 ‘global cardiovascular risk’가 높으면 정상범위의 혈압이라도 약물치료가 필요하며, ‘global cardiovascular risk’가 낮으면 1기 내지 2기의 고혈압에서도 즉시 약물치료를 할 필요가 없는 것이다.   에서 향후10년간 심혈관질환이 생길 위험은 ‘low added’  <15 %,  ‘moderate added’  15 %~20 %, ‘high added’  20 %~30 %, ‘very high added’ > 30 %이다. 이에 반해 JNC-7은 그 전  JNC-6에서 위험도의 계층화 (Risk A, B, C)를 삭제하고 필수 적응증을 고려하여 치료방침을 세우도록 간편화 하였다.   1. 심혈관질환의 위험인자 1) SBP/DBP level 2) 남자 55세 이상 3) 여자 65세 이상 4) 흡연 5) 지질대사이상: T-CHO > 250 mg/dL or LDL > 155 mg/dL or HDL < 40 mg/dL(남자), <48mmHg(여자) 6) 조기 심장병의 가족력 (남자 <55세, 여자 <65세) 7) 복부 비만 (허리 둘레: 서양기준 -- 남자 ≥ 102cm[40 in], 여자 ≥ 88cm[35 in], 우리나라기준 -- 남자 ≥ 90cm, 여자 ≥ 80cm ) 8) C-reactive protein ≥ 1mg/dL: LDL과 동일한 정도의 위험인자로 간주(JNC 7은 언급 없음)   2. 표적장기 손상 1) 좌심실 비대(심전도상 SV1+RV5-6 > 38mm 또는 심초음파상 남자 >125g/m2, 여자 >110g/m2) 2) 경동맥 내중벽 두께(carotid IMT ≥ 0.9 mm) or  atherosclerotic plaque 3) 경도의 혈중 Cr 증가 (남자 1.3-1.5, 여자 1.2-1.5 mg/dL) 4) 미세 알부민 뇨증 (30- 300 mg/24h)    3. 당뇨병 및 동반 심혈관질환 1) 당뇨: FBS> 126 mg/dL, 식후 혈당> 198 mg/dL 2) 뇌졸증: ischemic, hemorrhagic or TIA 3) 심장병: MI, angina, coronary revascularization, CHF 4) 신장병: 당뇨성 신증, 신기능 저하(혈중 Cr  남자 >1.5, 여자 >1.4 mg/dL, 단백뇨>300 mg/24h ) 5) 말초 동맥질환 6) 중증 망막증 (hemorrhages or exudate, papilloedema) 7) grade 1,2 의 망막변화는 흔히 관찰되는 소견이므로 제외함 (JNC 7은 언급없음) 이와 같이 유럽학회 지침서는 JNC 7의 ‘prehypertensive’의 분류를 인정하지 않았는데 그 이유는 건강한 사람을 ‘prediseased’로 할 수 없으며, 높은 정상(high normal) 환자에서 high이상의 risk를 가진 자만이 치료로 이득(benefit)을 얻을 수 있다는 증거 때문이다.     치료 목적   고혈압 치료의 1차목적은 심혈관 질환의 장기간 morbidity와 mortality를 최소한 낮추는 것이며 이를 위해 가능한 모든 가역적인 위험인자를 제거하고 혈압을 철저히 조절하여 목표혈압을 최소한 140/90mmHg 이하로 낮춘다. 특히 가능하다면 당뇨환자는 혈압을 130/80mmHg 이하로 낮춘다. 그렇지만 실제적으로 (특히 노인에서) SBP를 140mmHg 이하로 낮추는 것은 어려울 수 있다는 것을 명심해야 한다.     치료 전략   ESH-ESC에서 최초 치료를 위한 가이드라인은 total cardiovascular risk 와 SBP/DBP level 에 따라 결정된다. 모든 경우에 생활요법(LSM)을 시작해야 하며, 위험인자와 질병을 교정하고 절대 위험도를 분류해야한다. JNC 7에서는 정상혈압을 제외하고 모두 생활요법을 시행하는 것은 동일하나 일단 stage 1이상의 고혈압이면 risk에 관계없이 우선 적극적으로 약물치료를 시작할 것을 권고하고 있다.   생활요법(Life Style Modification, LSM)   쪾금연 - 가장 중요. 혈압강하 효과는 미약하지만 심혈관질환 위험을 크게 낮춤 (JNC 7은 금연에 대한 강조가 ESH-ESC에 비해 다소 약함) 쪾체중조절 - 혈압강하와 함께 인슐린 저항성, 당뇨, 고지혈증 및 좌심실비대에 효과 쪾절주 - 남자 에탄올 20~30g /day, 여자 에탄올 10~20g /day 이하로 음주 줄일 것 쪾운동 - 중등도의 유산소 운동(걷기, 조깅, 수영 등)을 1주에 3~4번, 한번에 30~45분 시행할 것. 무거운 것을 들어올리는 종류의 isometric exercise는 혈압상승 효과가 있기 때문에 피할 것. 쪾저염식  쪾야채, 과일 섭취 증가 쪾포화 지방산과 총 지방 섭취 제한     약물요법   1. 고혈압 약제의 선택 JNC 7에서는 특별한 적응증이 없는 경우에는 thiazide 이뇨제를 우선적으로 사용할 것을 지정한 것과 달리 유럽지침은 에서 보듯이 지금까지 여러 대규모 임상연구결과 우월하게 효과가 인정되어 우선적으로 사용을 추천한 경우를 제외하고 다음 5가지 약제를 고혈압 치료의 시작과 유지요법으로 모두 사용 가능하다고 추천하고 있다. 1) Diuretic 2) Beta-blocker 3) Calcium channel blockers (CCB ) 4) ACE inhibitor  5) Angiotensin-receptor blockers (ARB) 특히 경동맥 내중벽 두께(carotid IMT ≥ 0.9 mm) 증가와  atherosclerosis가 있는 경우에는 CCB계열이 효과적인 것으로 여러 연구에서 나타났다.     2. 병합요법 새로운 지침은 최초치료로서 적당량의 단일약제 투여나 저용량 병합요법 모두 인정하고 있다. 특히 저용량 병합요법은 필요하지 않을 약제를 사용할 가능성이 있는 단점에도 불구하고 혈압 및 합병증 조절이 용이하며 부작용이 적고 환자의 만족도와 순응도가 높은 이점이 있다. 환자의 혈압이 매우 높고 위험도가 높은 경우에서 단일약제로 시작하는 것은 시간을 허비할 수도 있고 빠른 혈압조절이 요구되기 때문에 병합요법이 많이 권장되고 있다.  실제 효과적인 병합요법의 예는 다음과 같다.   1) Diuretic and beta-blocker 2) Diuretic and ACE inhibitor or ARB 3) CCB (dihydropyridine) and beta-blocker 4) CCB and ACE inhibitor or ARB 5) CCB and diuretic 6) Alpha-blocker and beta-blocker 7) 필요하다면 다른combinations (eg, with centrally acting agents, including alpha2-adrenoceptor agonists and imidazoline-I2 receptor modulators, or ACE inhibitors or ARBs)도 병합사용될 수 있다. JNC 7에서는 동반질환이 없는 고혈압은 thiazide계 약물을 기본으로 한 약물치료를 권고하고 있고 일단 stage 2이상의 고혈압이면 초기치료부터 병합요법을 사용하도록 하고 있다. 실제 임상에서는, 적절한 혈압조절을 위해 3~4개의 약제가 필요한 경우가 많기 때문에 최초 약제 사용기간은 2~3주 정도에 불과한 경우가 많다. 따라서 JNC 7에서 지정한대로 최초약제로 어떤 것을 사용할 것인가는 사실상 큰 의미가 없을 수 있다.   3. 한 약제에서 다른 약제로 바꿈 (Switching)을 피해라 ESH-ESC와 JNC 7는 과거에 추천되었던 한 약제를 다른 약제로 바꾸는 sequential monotherapy를 모두 권하지 않는다. 이 방법은 시간이 많이 걸리고 환자에게 부정적 인식이 생기며 실제로 혈압이 잘 조절되지 않는다. 따라서 환자의 순응도가 낮아지게 된다. 고혈압은 여러 원인에 의해 초래되기 때문에 이런 경우에 병합요법이 더 효과적이다.     고혈압의 진단과 치료에서 고려할 점   고혈압의 진단을 너무 서둘지 말아야 한다. 실제 고혈압이 아니지만 일시적인 혈압상승을 보이는 경우가 많기 때문에 다른 시각에 여러 번 혈압측정과 보행 혈압 및 home BP를 이용해 정확한 진단을 하는 것이 많은 도움이 된다.   고혈압 치료의 효과는 20년을 내다보는 ‘delayed benefit’ 를 기대하는 것이므로 환자에게 단기간의 효과를 보여주기 힘들다. 따라서 고혈압 치료에 의해  LVH, microalbuminuria, 신기능, carotid wall thickening, atherosclerosis plague가 개선되는 것을 환자에게 알려주는 것이 환자에게 긍정적인 생각을 갖게하고 순응도를 높이는데 도움이 된다.   [출처 : DiaTreat Vol3. No4.]