[순환기내과] 협심증의 감별진단과 최신치료

오 동 주 고려대 구로병원 순환기내과 Dong Joo Oh, M. D. Chairman, Dept. of Internal Medicine, Guro hospital,        Korea University College of Medicine

진  단   만성 안정성 협심증 치료에는 병태생리와 약물, PTCA, CABG 등이 필요하나 약물에 대해서는 여러 책자에서 언급되었으므로, 본고에서는 최근 제시된 약물에 대한 의견, 필자가 평소에 중요하게 여겼던 감별진단과 최신 치료지견에 대해서만 언급하기로 하겠다.   1. 감별진단 1) Gastroesophageal reflux Bernstein test나 acid 투여로 90% 정도 진단 가능하다.   2) Esophageal motility disorders 임상에서 흔히 볼 수 있으며 연하장애가 흔히 동반된다. 여러가지 motility 검사를 시행하게 되나, 주의하여야 할 것은 관동맥질환과 동반되는 경우가 종종 있는 것이다. 적절한 협심증 약물을 투여하거나, 혈관확장술을 시행하고도 비전형적인 흉통이 지속될때는 식도 motility 이상 여부에 대한 검사를 시행해야 한다.   3) Biliary colic 담낭염, 담석증과 잘 혼돈되나, 협심증과 담석증의 통증이 번갈아 일어나는 경우도 있어 하벽 심근허혈이 의심될 때 복부초음파도 같이 시행하는 것이 안전하다.   4) Costosternal syndrome 환자 진찰시 흉벽 통증 부위에 압통(tenderness)이 있으면 협심증이 아닐 가능성이 아주 높다. 협심증에 대한 진찰시 앞 흉벽을 눌러보는 것을 시행해 보는 것이 필요하다.   5) 다른 근골격계 이상 - cervical radiculitis - cervical rib : brachial plexus 압박 - left shoulder의 tendinitis 혹은 bursitis   6) 기타 - 급성 심근경색증 - 박리성 대동맥류 - 폐색전증 - 폐동맥 고혈압 - 급성 심낭염   2. 위험인자의 색출 고지혈증, 인슐린 저항증, 당뇨가 있나 검사하고 CRP, Lp(a), homocysteine 등의 상승이 있으면 협심증이 있을 확률이 높아진다.   3. 심전도 검사(안정시) 심한 협착이 있는 안정형 협심증이라도 약 반수에서는 심전도가 정상이다. 이는 환자의   안정시의 좌심실 기능은 정상이라는 소견을 제시한다. 협심증의 가장 흔한 심전도 이상 소견은 비특이적 ST-T 변화이나 이런 것은 좌심실비대나 확장, 전해질 이상, 항부정맥제 사용, 신경이상 등에서도 허혈성 변화없이 나타날 수 있다. 그러나 흉통의 증상이 있으면서 ST-T 변화가 있을때는 강력하게 협심증을 시사할 수 있으며 나쁜 예후로, LBBB나 Lt anterior fascicular block 시는 좌심실 기능부전이거나 다혈관 질환, 심근의 손상 등을 예측할 수 있다.   PVC가 나온다고 해서 협심증이 있다고 추측할 수는 없다. 홀터 심전도가 어느 정도 진단에 도움은 되나 운동부하검사 만큼 예민하지는 않다. 심전도상 LVH가 있으면 예후가 좋지 않고, pseudonormarization도 ST분절 상승이나 하강과 더불어 협심증 진단에 의미가 있다.   4. 비관혈적 부하검사 및 기타 검사(Table 1)   1) 운동부하 심전도 2) 약물부하검사 : 핵의학, 초음파 3) 운동부하 초음파검사 4) Electron Beam Computed Tomography 5) MRI     치  료   1. 내과적 치료 반드시 금연하게 하고, 고혈압이 동반되어 있으면 철저하게 치료하며 적절한 체중을 유지하도록 권장하는 등 생활습관을 변화하도록 해야 한다. 생활습관의 변화만으로도 통증의 감소와 협착부위의 호전을 증명하는 여러 보고가 있지만 의사나 환자 모두 약물치료에만 의존하는 경향이 있는 것 같다.   1) 콜레스테롤의 조절 우선 콜레스테롤 섭취를 줄이도록 해야 하지만, 포화지방의 섭취도 제한하도록 권해야 한다. 음식물에서 섭취하는 콜레스테롤보다도 포화지방 섭취가 혈중 콜레스테롤을 더욱 상승시키는 것으로 알려져 있다. 협심증이 있는 환자에서는 LDL 콜레스테롤을 100mg/dl 이하로 유지하도록 식이요법이나 약물치료를 시행해야 한다.   2001년 5월 16일자 JAMA에 발표된 보고에 의하면 일반인에게는 총콜레스테롤을 200mg/dl 이하로 유지하도록 하고, LDL-C는 과거의 130mg/dl에서 100mg/dl 이하로 권유하고 있다. HDL-C도 35mg/dl 이상에서 40mg/dl 이상으로 상향조정되었다. 사실 LDL-C를 100mg/dl 이하로 유지하려면 많은 노력이 필요하므로 모든 협심증환자에서 적극적인 콜레스테롤 강하요법을 시행하여야 할 것이다.   2) Estrogen Replcement Therepy (ERT) 많은 보고가 있으나 반드시 ERT를 모든협심증 환자에게 권유하고 있지는 않다. 그러나 이미 ERT를 하고 있는 환자들은 치료를 계속해도 좋겠다.   3) Antioxidants 비타민 A, C, E에 대한 연구가 많으나 Vit A를 많이 섭취하면 흡연자에서 폐암을 잘 유발하며, Vit E는 CHAOS 연구에서  효과가 있다고 하나 GISSI, HOPE 연구에서는 효과가 확실치 않아서 더 많은 연구가 요구된다. Probucol은 PTCA 한달전부터 미리 투여하며 6개월이상 투약시 재협착을 어느 정도 감소시키는 것으로 보여진다.   4) 운동 적절한 운동이 Collateral flow를 증가시키다는 증거는 확실치 않다. 그러나 하루에 30분~1시간 정도의 걷기만으로도 운동량은 충분한 것으로 밝혀지고 있다.   5) Aspirin - ticlopidine, clopidogrel로 대치 가능하다. - warfarin - CONSENSUS Ⅱ 연구: 심근경색증 환자를 대상으로 아스피린과 ACE 차단제를 같이 쓰면 ACE 차단제의 효과가 떨어진다고 보고되어 있다. 그러나 협심증 환자에서는 ACE차단제의 효과가 보전되었고, 최근 발표된 HOPE 연구에서도 아스피린과 ACE차단제를 같이 사용해도 안전한 것으로 알려졌다.   6) Beta Blockers 심근경색증에서의 사용은 사망률과 심근경색의 재발을 막아주는 것으로 알려져 있다. 만성 안정형 협심증에서 심근경색과 사망률을 줄여준다는 증거는 확실치 않으나, 심근허혈과 부정맥을 감소시키는 효과가 있다. 특히 고혈압이 동반된 협심증 환자에서는 사용하는 것이 좋겠다.   2. ACE 차단제 ACE 차단제가 협심증 치료에 직접 도움이 되지는 않지만 향후 허혈성 변화를 감소시키는데 중요한 역할을 한다. HOPE 연구는 9,297명에게 Ramipril 10mg을 투여해 5년간 추적하였으며, 대상은 죽상동맥경화성 혈관질환, 혹은 당뇨, 심혈관 질환 위험인자가 하나이상 있는 사람으로 대조군과 비교하였다. 심혈관 사망률, 심근경색, 뇌졸중을 25, 20, 31% 감소시켰으며 총사망률과 혈관재관류시술 기회도 감소시켰다. 현재 진행중인 PEACE와 EUROPA 연구결과가 나오면 모든 협심증 환자에서 ACE 차단제를 사용해야 할 것인가의 여부가 결정될 것 같아 그 결과가 주목된다.   3. 생활습관의 변화와 정신건강의 검진 심근경색증보다는 덜하지만 만성 안정형 협심증 환자에서도 심리사회적인 문제가 환자의 경과에 영향을 미친다. 외로움, 고독감, 적대감이 강한 사람일수록 협심증 발작이 잦으며 스트레스가 콜레스테롤을 증가시킨다는 것이 증명되어 있다.   차가운 날씨에서는 마스크가 도움이 되며, 덥고 습한 환경에서 흉통이 잦으므로 환기를  하는 것이 좋다. 과식을 삼가해야 하며, 특히 과식후의 운동에서 흉통 발작이 많다. 성교는 심박수가 120/분 정도 증가되는 것이므로, 적어도 식사후 2시간 후에 갖도록 하고,  성교 1시간 전에 지속 시간이 짧은 베타 차단제를 복용하거나, 15분전에 나이트로크리세린을 미리 투약하는 것도 도움이 된다.   4. PTCA와 약물 치료의 비교 좌심실 기능이 정상이고 단일혈관 병명을 대상으로 한 ACME(Angioplasty Com- pared to Medicine) 연구 및 RITA (Randomized Intervention Treatment of Angina) 연구에서는 PTCA와 약물치료에 의해 흉통의 빈도가 감소되었으나 운동시간의 연장은  심근경색증 발생률이나 생존율에  변화를 보이지 않았다.  그러나 최근 PTCA의 합병증이 줄고 스텐트가 더욱 많이 보급되어 이 결과에 대한 재평가가 이루어져야 한다고 생각된다. 브라질에서 보고된 MASS(Medicine Angioplasty or Surgery Study) 연구에서는 좌전하행지의 근위부 협착 환자를 대상으로 하여 3년 추적한 결과, 약물치료와 PTCA간에는 MACE (심근경색, 심인성 사망, 심근허혈)의 재발에 차이가 없었으나(17% vs. 24%), PTCA, 수술군에서 증상의 완화에 더욱 좋은 성적을 보였고, 5년 추적에서는 IMA를 사용한 CABG군에서 MACE가 가장 낮았다.   1999년에 발표된 AVERT 연구에서는  단일 혹은 두혈관 병변 환자에서 증상이 적거나 중등증의 협심증상을 가진 환자를 대상으로 PCTA와 Atorvastatin(80mg)을 비교하였다. 약물군에서는 LDL 콜레스테롤이 46% 감소하였고, PTCA 군에서는 18% 감소하였으며, 18개월후 허혈성 빈도는 각각 21% vs. 13%, 운동부하에 의한 ST 하강은 19% vs. 8.6%로 약물군에서 의미있는 호전을 보였다. 듀크 대학의 보고로는 다혈관 질환에서는 PTCA가 일반약품 치료보다 우수한 것으로 보고되었다.   5. PCI와 CABG의 비교, 어느 방법 선택할까? PCI와 CABG와의 우수성과 임상에서의 적응도를 조사하는 연구는 여러나라, 여러기관에 의해 시행되었다.  혈관의 해부학적 구조, 환자의 연령, 심근수축 및 허혈의 정도, 다른 질환과의 동반 여부를 고려하여 결정해야 할 것이다.   1) 단일혈관질환 해부학적으로 용이하다면 PCI가 CABG 보다도 선호되며 권장되고 있다.   2) 다혈관질환 각 혈관의 협착이 짧고 단순하며 좌심실 기능이 잘 보전되어 있을때는 PCI도 권유된다.당뇨병, 좌심실기능부전, 만성 완전폐쇄 혈관, 좌주간지 병변시는 CABG가 선호되며, 좌심실 구혈율이 40~50% 정도로 좋지 않더라도 PCI를 고려할 수 있다(Table 2, Fig. 1).         그러나 수술팀의 기술과 성공도, 환자의 이해도 및 선호도 등도 고려해야 하며, 환자의 나이가 너무 많거나 암이나 만성간질환, 나이가 50세 이하일때는 PCI가 우선 권유된다.   [출처 : DiaTreat Vol1. No1.]