만성질환관리 의원 인센티브 7월부터 평가시작

복지부, 평가기준·지급방식·시기 등 중평위서 최종결정

의원급 만성질환관리체계에 참여하는 의료기관에 대한 인센티브 지급 평가 방법과 기준 및 시기를 중앙평가심의위원회에서 최종 결정하고, 오는 7월부터 평가를 시작할 것으로 보인다.

보건복지부(장관 임채민)는 28일 오후 2시 복지부 9층 대회의실에서 열린 건강보험정책심의위원회에서 이같이 보고했다.

복지부의 보고에 따르면 평가기준은 지난 12월 건정심에서 의결된 바와 같이 현재 고혈압·당뇨병 적정성 평가지표를 기본으로 진료의 지속성과 적정성을 평가하여 일정수준 이상의 의원을 인센티브지급 대상기관으로 하지만, 세부 평가지표와 지급기준은 1차 의료기관의 특성을 고려해 전문가와 현장 개원가 등의 의견을 수렴해 중앙평가위원회에서 최종 결정하기로 했다.

지급방식은 ▲관리 환자수 비례방식(의원별 관리 환자수에 정률 비례하여 인센티브를 지급) ▲구간별 정액 지급방식(관리 환자수를 일정 구간으로 나누어 해당 구간별로 정액 인센티브 지급) 등이 논의됐으며, 1차 의원에 적합한 보수 교육 이수시 가점을 인정해 인센티브 지급액에 반영하기로 했다.

지급시기는 고혈압, 당뇨병에 대해 1년 단위로 평가해 인센티브를 지급하는 것을 원칙으로 하되 기존 평가 주기 및 인센티브의 효과성을 고려해 고혈압에 대해서는 6개월 진료(‘12.7월~12월)에 대해 평가 후 내년 상반기에 인센티브를 지급하는 방안 등이 논의됐다.

복지부 관계자는 "오늘 논의된 의료기관 인센티브 지급방안은 건정심에서 제시된 의견을 반영해 심평원에 설치돼 있는 중앙평가위원회에서 최종 결정한 후 7월부터 평가를 시작할 계획"이라고 밝혔다.

한편, 이번 건정심은 건강보험 무자격자에 대한 자격관리 강화를 위한 '건강보험 무자격자 요양급여비 관리방안'을 검토했으며, 향후 건정심 소위원회에서 추가적인 논의를 진행하기로 했다.

현재 가입자 등이 의료기관 이용시 건강보험증이나 신분증명서 제출의무가 있지만 의료현장에서는 적절한 자격확인이 이루어지지 않고 있는 상황이다.

그 결과 건강보험 무자격자 등에 대한 건보 급여비용이 지난 3년간 약 46만건, 149억원 정도 발생한 것으로 복지부는 파악하고 있다.

건보공단은 무자격자의 급여비용을 의료기관에 우선 지급한 후 무자격자에게 사후 환수하고 있지만 출국 등으로 사후 환수가 어려운 경우가 많은 실정이다.

환수되지 못한 비용은 보험료를 성실하게 납부하는 가입자에게 전가될 수 밖에 없으며, 무자격자라도 요양급여 이용시 별다른 제약이 없어 보험료 납부에 대한 도덕적 해이까지 초래할 우려가 있다고 복지부는 판단하고 있다.

복지부 관계자는 "앞으로 의료기관이 의료서비스를 실시하기 전 수진자 자격을 확인함으로써 무자격자의 부정수급을 원천적으로 예방할 계획"이라며 "'국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 개정을 통해 이르면 7월부터 강화된 자격관리 방안을 실시할 예정"이라고 설명했다.

이어, "건강보험증 대여·도용 등 부정사용에 대해서는 과태료를 부과하는 등 부정수급에 대해 철저히 대응하겠다"고 밝혔다.

또한 건정심은 '건강보험 수가 및 보험료율 조정 결정시기 조정(안)'도 검토했지만 건정심 소위원회에서 추가적인 논의를 진행하기로 했다.

안건의 주요 내용은 매년 11월경이던 수가 및 보장성, 보험료율 조정률 결정시기를 올해부터 예산안 요구 이전인 6월말로 앞당기는 것이다.

복지부는 예산안 편성시 적용되는 보험료율과 실제 보험료율의 차이를 해소하고 보다 정확한 국고지원액을 확보함으로써 안정적으로 건강보험재정을 운용할 수 있을 것으로 기대하고 있다.