외래 소화성궤양-역류질환 4월부터 전산심사

심평원, 오메프라졸-시메티딘정 2품목 병용투여 시 1종 인정

[파일첨부]외래 위ㆍ식도ㆍ역류질환 및 소화성궤양 상병에 대한 전산심사가 오는 4월부터 적용될 예정이다.

건강보험심사평가원(원장직무대행 이동범)은 2일 외래 위ㆍ식도ㆍ역류질환 및 소화성궤양 상병에 대해 전산심사를 개발해 모니터링을 실시하고 있다고 밝혔다. 이에 심평원은 대한병원협회 등 유간기관에 이와 관련한 안내문을 통보했다.

이처럼 심평원이 4월부터 외래 위ㆍ식도ㆍ역류질환 및 소화성궤양 상병에 심사를 적용하는 것은 기준을 초과하는 청구가 다발생하고 있기 때문이다. 이와 관련해 심평원은 “외래 위․식도․역류질환 및 소화성궤양 상병으로 청구된 외래명세서(원외처방내역 포함)를 점검해 분석한 결과, 심사기준 초과청구 다발생 사례가 빈번했다”며 이유를 밝혔다.

심평원이 밝힌 외래 위ㆍ식도ㆍ역류질환 및 소화성궤양 상병에서 심사기준을 초과한 다발생 사례를 살펴보면 buspirone HCI제제의 허가사항 범위 안에서 환자의 증상에 딸라 적절하게 처방․투여 해야 함에도 위ㆍ식도 역류질환 상병에 buspirone HCI제제(부스파정 등) 투여한 경우 허가사항을 비교해 불인정하는 사례가 빈번하게 발생하고 있었다.

2품목 이상의 병용투여 시에도 심사기준을 벗어난 처방이 다발생하고 있었다.

예)공격인자억제제 병용 투여의 심사기준-2품목 이상의 의약품 병용 처방ㆍ투여는 1품목의 처방ㆍ투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한함.
→위궤양 상병에 PPI제제(오메프라졸캡슐 등)와 H2 blocker제제(시메티딤정 등)병용 투여한 경우 1종만 인정

예)경구소화기관용약제 병용 투여의 심사기준-2품목 이상의 의약품 병용 처방ㆍ투여는 1품목의 처방ㆍ투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한함
→위ㆍ식도 역류질환 상병에 levosulpiride제제(레보프라이드정 등)와 domperidone제제(모티리움엠정 등) 병용 투여한 경우 약물 작용 기전 비교 1종만 인정

심평원은 “심사기준 초과청구 다발생 사례를 알리는바 청구시 참고하기 바라며 모니터링 기잔 중 발생한 요양기관별 심사기준 초과내역을 ‘심사내역통보서’에 안내하고 있다”며 주의를 당부했다.