Recent update on Atherosclerosis management and lastest statin trials

[편집자주]지난 2008년 4월 10일 고려대학교 안산병원 대회의실에서 아스트라제네카 후원아래 "Recent update on Atherosclerosis management and lastest statin trials"주제로 좌담회가 개최됐다.

이날 행사는 고려대학교 송우혁교수가 좌장을 맡아 session을 둘로 나누어 진행되었다.
첫번째 섹션은 좌장이신 송우혁교수가 "Relationship between Atherosclerosis and CV outcomes"라는 주제로 직접 발표했으며, 두번째 섹션에서는 한양대학교 신진호 교수가 "Latest update on Statin trials;-What's real means the REVERSAL Vs. CORONA Vs. ENHANCE"라는 주제로 발표했다.

각 섹션에서는 패널로 참석한 교수님들과의 스타틴의 동맥경화증에서의 효과에 대해 심도있게 논의하는 시간도 가졌다. 이날 강연내용을 요약 정리한다.

※ 참석자 : 고려대학교 안산병원 송우혁 교수
연세대학교 원주기독병원 이승환 교수
경희대학교병원 김명곤 교수
한양대학교병원 신진호 교수
한양대학교 구리병원 이재웅 교수
건국대학교병원 김현중 교수


Statin을 대상으로 한 여러 연구에서 발표된 결과에 따르면, 스타틴은 혈중 콜레스테롤 저하에 탁월한 효과가 있으며, 이외에도 혈관의 항염증 효과 등 다양한 기전을 통하여 동맥경화증의 예방과 진행억제에 중요한 역할을 하며, 결국 심혈관계 질환의 유병율과 사망률을 감소시키는 역할이 클 것으로 기대하고 있다. 이와 관련해 Rosuvastatin이 동맥경화증에 어떤 영향을 주는지에 대하여 ASTEROID, METEOR, CORONA study에 대하여 살펴보겠다.

ASTEROID study는 rosuvastatin 투여 시 관상 동맥의 atheroma burden 변화 정도를 IVUS(intravascular ultrasound)로 측정한 임상연구이다.

ASTEROID study의 시험 목적은 관상동맥질환이 있는 환자에게 2년간 rosuvastatin 40mg을 투여하고, IVUS로 PAV(percent atheroma volume)과 TAV(total atheroma volume)를 측정하여 atheroma burden의 변화를 통해 관상 동맥질환의 퇴행이 있는지를 알아보기 위함이다. Primary endpoint는 PAV 및 TAV(10mm 이상의 가장 심한 segment)로 설정하였고, 그 결과는 PAV 평균 0.79% 감소(p<0.001), TAV(10mm subsegment) 평균 6.8% 감소하였다. 이를 IVUS parameter별로 살펴보면, PAV가 감소한 환자비율은 64%, 10mm subsegment atheroma volume이 감소한 환자 비율은 78%로, 약 2/3의 환자에서 atheroma volume이 regression되었음을 알 수 있다. 콜레스테롤 변화율은 baseline 기준으로 rosuvastatin 40mg군에서 LDL-C이 53% 감소하였고, HDL-C이 약 15% 상승했다(Fig. 1).

기존의 Atorvastatin에 의한 REVERSAL study에서 atheroma volume을 0.4% 감소시켰지만, 통계적으로 유의하지 못하여(p=0.98), atheroma volume의 regression을 유도하지 못했다. Atorvastatin 80mg군의 콜레스테롤 변화율은 baseline 기준으로 LDL-C은 46% 감소하였고, HDL-C은 2.9% 상승하였다. 결론적으로 rosuvastatin은 atheroma volume을 감소시켜 atherosclerosis를 억제하는 효과가 있는 유일한 약물이라 할 수 있겠다.(Fig. 2)

CORONA study는 심부전환자에서의 statin의 효과를 보기위한 multinational, prospective 시험으로, rosuvastatin이 chronic systolic heart failure 환자의 이환율 및 치사율에 미치는 영향을 평가하였다. CORONA study의 목적은 심부전의 표준치료법에 rosuvastatin을 병용한 경우 심혈관계 사망, 또는 비-치명적 MI(non-fatal Myocardial Infarction)또는 비-치명적 뇌졸중(non-fatal stroke) 발생율을 감소시키는가를 알아보기 위함이다. Primary endpoint는 심혈관 사망 또는 비-치명적 MI 또는 뇌졸중의 첫 번째 발병까지의 시간으로 하였고 secondary endpoint는 총 사망률, 관상동맥 사건, 심혈관계 사망, 입원률로 정하였다. 환자들의 평균연령은 73세였으며, 75세 이상의 비율은 41%, 그리고 좌심실 구혈률(LVEF)은 31%이었다. 그 결과, primary endpoint인 심혈관 사망 또는 비-치명적 MI 또는 뇌졸중의 발생은 rosuvastatin군이 위약 투여군에 비해 8% 적었으나, 통계적으로 유의한 차이는 없는 것으로 나타났다(p=0.12). 이는 환자들의 주요사망원인이 급성 관상동맥허혈과 관련이 없기 때문인 것으로 생각된다. 그러나, atherosclerotic endpoint(비-치명적 또는 치명적 MI또는 뇌졸중)에서는 위약 투여군에 비해 rosuvastatin 투여군의 hazard ratio가 0.84로 통계적으로 유의한 차이가 있었고(p=0.05), 또 총 입원 횟수도 rosuvastatin 투여군에서 낮은 것으로 나타났다(p<0.001). 이러한 결과는 rosuvastatin이 고령의 노인에게 약물의 내약성이 우수함을 보여줄 뿐만 아니라, 심부전 환자의 atherosclerosis 진행 억제를 위해 rosuvastatin 10mg을 초기부터 투여하는 것이 안전함을 보여준다고 할 수 있다.(Fig. 3).

METEOR study는 관상동맥질환자 984명을 rosuvastatin 40mg 또는 위약 투여군으로 무작위 배정하고 2년간 경동맥의 IMT(Intima Media Thickness)를 초음파를 이용하여 측정하였다. 왼쪽과 오른쪽 6군데씩 총 12군데에서 최대 IMT를 측정하였다. Primary endpoint는 경동맥 12개의 segment에서 연간 최대 IMT 변화율로 하였다. Rosuvastatin 40mg 군에 702명, 위약 투여군에 282명을 무작위 배정하여 추적 조사한 결과, 위약 투여군은 IMT가 점차 진행되었으나, rosuvastatin 투여군은 거의 진행되지 않거나, 오히려 약간 감소하는 경향을 보였다. 또한 위약 투여군과 비교시 p-value는 0.0001미만으로 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다. 즉, rosuvastatin은 IMT progression을 유의하게 억제한다는 것을 알 수 있다. 또한, 대상환자를 위험요인 및 IMT의 두께에 따라 subgroup으로 분류하여 p-value를 분석한 결과 위험요인이 2가지 이상이고 IMT가 두꺼운 고위험군 일수록 rosuvastatin투여에 의해 IMT regression효과가 두드러지는 것으로 나타났다. 콜레스테롤 변화율에 있어서 rosuvastatin 40mg군은 LDL-C 약 49% 감소하였고, HDL-C은 8% 상승하였다.(Fig. 4).

결론적으로 METEOR study는 rosuvastatin 40mg을 투여하면 atherosclerosis 진행이 억제됨을 입증한 연구라 하겠다.
최근에 발표되었던 ENHANCE study에서는 Simvastatin 80mg과 Simvastatin 80mg에 Ezetimibe 10mg을 추가한 군을 비교하여, 가족형 고지혈증 환자에 있어서 CIMT의 변화율을 보았으나 양군간 유의한 차이를 보이지 않아, METEOR study의 결과와 대비된다.

많은 전문가들이 콜레스테롤은 ‘낮을수록 좋다’고 믿고 있지만, ‘어떻게 낮추느냐’ 에 따라 결과가 다르게 나올 수 있다는 가정이 성립할 수 있을지 관심이 집중되고 있다. 예를 들어, ‘LDL-C 최대한 낮추면서도 HDL-C은 최대한 높이는 것’이 ‘LDL-C만 낮추는 것보다 이로울 것인가’하는 질문이 있을 수 있다. 아마도 이러한 관점에서 본다면, Statin계 약물 중에서는 HDL-C을 가장 많이 상승시키는 rosuvastatin이 LDL-C과 HDL-C의 비를 이상적으로 조절할 수 있는 약물이라 생각한다.


<이 자료는 한국아스트라제네카에서 제공된 자료가 아니며, 한국 아스트라제네카의 의견과 다를 수 있습니다.>