2007 ESH/ESC(European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) Hypertension Guideline

고혈압 약물, 표적장기 손상 보호에 촛점Ⅰ

◀편집자주▶

이번호부터 국내외에서 크게 투약되고 있는 주요 의약품의 임상연구결과를 지상세미나를 통해 집중분석함으로써 개원의들의 처방에 도움을 주기로 했다. 특히 이번호에서 2003년과 2007년 유럽 ‘고혈압 가이드라인’의 변화와 Pritor(Telmisartan)의 심혈관계 보호효과, 신장보호효과, 뇌졸중 예방효과 등을 집중 조명해 보았다.

백상홍
가톨릭의대 강남성모병원 순환기내과

2007년 ESH/ESC 고혈압 가이드 라인은 2003년 것과 비교하면, 진료실에서 측정한 혈압이 수축기 140mmHg 또는 이완기 90mmHg이상인 경우 고혈압 정의는 같지만, 과거에는 중증도를 mild, moderate, severe로 구분하였으나, 이제는 표적 장기 손상의 정도와 혼란을 방지하기 위하여 고혈압을 grade1, grade2, grade3로 분류하였습니다. 그러나 미국의 JNC7 분류와는 달리 prehypertension(고혈압 전단계)은 인정하지 않는 특성을 가졌습니다.

고혈압 치료의 궁극적인 목적은 표적장기 손상을 가능한 최대로 감소시키겠다는 취지이므로, 같은 혈압이라도 이 사람이 얼마나 많은 위험 요소를 가지고 있느냐 즉 총 심혈관계 위험도의 정도 또는 현재 심혈관계 질환을 앓고 있는 환자로 분류하고, 혈압의 정도에 따라 normal risk, low risk, medium risk, high risk로 구분합니다.

(Fig. 1)을 보면 고혈압 환자를 심혈관계 위험정도에 따라 4단계로 구분하였으나 2003년과 달리 용어가 다릅니다. 기존의 심혈관계 질환이 있는 경우는 초고위험 수준이고, 대사성 증후군 그리고 subclinical damage(과거의 표적장기 손상, target organ damage) 가 있는 경우는 위험이 가중됩니다.

심혈관계 위험도에 대해서는 혈압의 정도 그리고 위험 요소들을 얼마나 가지고 있느냐에 따라서 평균정도의 위험도 수준인지 low-risk, high-risk, very high-risk 로 구분하고, 기준과 비교하여 저위험도인지 중간위험도인지 고위험도등 적정수준을 구분하였습니다.

어떤 위험인자가 위험도가 높은 것인지 기술한 (Fig. 2)을 보면 왼쪽에 있는 2003년와 2007년도를 비교하면, 새로운 위험 요소가 추가된 것도 있고 혹은 수치 변동이 있는 것이 있습니다. 가장 중요한 것은 뇌심혈관계의 위험 인자로 수축기또는 이완기 혈압의 수치이고, 노년층에서 맥압이 중요하고, 고령, 흡연도 위험인자이며 고지혈증에 대하여서 약간의 수치 변동이 있습니다. 총콜레스테롤은 190mg/dl 이상, LDL 콜레스테롤은 115mg/dl 이상으로 중성지방은 150mg/dl 이상으로 엄격해졌습니다. 그리고 새로 추가된 것은 혈당이 102~125mg/dl 정도이면 위험인자입니다. 경구 당부하 검사(OGTT oral glucose tolerance test)에서 이상 소견이 있거나, 중요한 복부 비만, 그리고 가족력도 추가되었습니다. 그러나 hs-CRP는 삭제되었고, 대사성 증후군의 중요성은 부각되었습니다.

과거의 표적장기 손상(target organ damage)은 용어를 변경하여 ‘subclinial organ damage’라고 하고 이들의 조기 발견을 위하여, 심전도 검사 또는 심장초음파상 심비대, 경동맥 초음파에서 경동맥 혈관 두께 (IMT)이상, 동맥경직도검사(pulse wave velocity)중 중심 대동맥 혈관 전달 속도가 12m2/sec 이상, 말초혈관질환 검사인 ABI(ankle brachial index)가 0.9 이상인 것이 새로 제시되었습니다.

혈청 크레아티닌 농도 증가, 추정 사구체 여과율(eGFR; estimated glomerular filtration rate) 항목이 신설되었고, 그리고 내피 세포의 기능이상(endothelial dysfunction)을 시사하는 주요 표식자인 미세 알부민뇨(microalbuminuria), 또는 알부민뇨(albuminuria) 등이 추가되었습니다. 당뇨는 과거에는 한번 측정하는 spot 검사였는데 이번에는 반복 측정을 권유하였고, 식후 혈당을 측정시 19mg/dl이상을 진단 기준으로 삼았습니다. 현실적으로 여러 가지 검사방법중 실질적으로 뇌심혈관계 질환의 발생을 예견정도, 가치정도, 임상에서 유용성, 경제성에 따라 심전도, 심장 초음파, 경동맥 초음파 검사, 혈관 경직도 검사, 내피 세포기능(endothelial function)의 미세 알부민뇨등 검사는 각 국가의 보건정책 현실을 감안하여 선택하기를 권유하였습니다.

(Fig. 3)은 high-risk, very-high risk의 대상이 누구인지, 과연 어떤 환자들이 고 위험 군인지 설명하고 있습니다. 수축기 160mmHg이상이면서 이완기 110mmHg이상이 고위험군이 되고 그리고 수축기 혈압이 160mmHg이상이면서 이완기 혈압이 70mmHg이하인 맥압이 증가되어 있는 경우도 고위험군입니다. 당뇨 심혈관계 위험 인자가 3개 이상인지, subclinical 표적 장기 손상이 1개 이상이 경우, 경동맥의 두께가 증가되어 있다든지 신장에 문제가 있다든지 미세 알부민뇨 또는 단백뇨가 있는 경우 현재 뇌, 심장 신장 질환이 있는 것이 위험군이라고 설정되었습니다.

병원 진료실에서 측정하는 혈압이 140/90mmHg이상인 경우 고혈압이라고 하며, 24시간 활동혈압을 측정하거나 집에서 혈압을 측정하면 조금 낮게 측정됩니다. 24시간 혈압을 측정한 경우 낮, 밤을 세분하여, 낮에는 수축기 130~135mmHg 이완기는 80mmHg이상이면 고혈압이라 정의하였고, 밤은 수축기 120mmHg이상 이완기 75mmHg이상으로 세분화하였고, 집에서 측정한 혈압(Home blood pressure)이 수축기 130~135mmHg이상 이완기가 85mmHg이상이면 고혈압이라고 해서 진료하는데 혼란스럽게 만드는 측면도 있습니다.(Fig. 4)

그렇지만 고혈압 치료목표가 장기적으로 총체적인 심혈관계 질환의 발생 위험을 최소화에 목표를 두고 일반적으로는 최소한 140/90mmHg이하로 혈압을 조절합니다. 고위험군 당뇨, 고위험 심장병 환자나 뇌졸중이나 신장 질환등 단백뇨를 가진 사람, 임상적인 위험인자를 가지고 있는 환자는 모두 130/80mmHg이하로 엄격하게 조절하도록 하였습니다. 과거에는 당뇨나 신장 질환이 있는 환자들만 엄격하게 조절하였는데 이제는 뇌, 심장 모두 엄격하게 조절하는 것이 최선의 치료(TOC;treatment of choice)입니다.

고혈압 치료를 언제 시작하여야 하는지는 상식적으로 가능하면 빨리 조절해야 하는데, 혈압이 아직은 고혈압이 아닌 normal또는 high-normal인 경우라도 현재 뇌심혈관계 질환이 있거나 당뇨 또는 위험인자가 많으면 120/80mmHg 또는 135/80mmHg 이상이더라도 필요에 따라서는 약물 치료를 시작합니다. 즉 심혈관위험이 높아질수록 치료 목표치가 엄격해졌습니다. 물론 기본적인 생활습관 개선은 필수조건입니다. ARB나 ACEi 등을 이용한 여러 가지 임상 결과에서 심비대, 단백뇨, 심방세동이 있는 경우에 ACEi에 대한 적응증이 있고, ARB는 심근경색후, 심부전, 심방세동, 대사성 증후군에 적응증이 늘었고 과거에 비해 선택의 폭 또한 넓어졌습니다. CCB경우에도 특히 dihydropyridine계 등은 좌심실비대(LVH; left ventricular hypertrophy), 경동맥 경화증뿐만 아니라 관상동맥경화증이나 흑인이 고혈압인 경우 적응이 확대되었습니다. 과거와 차이점은 이뇨제와 알파차단제는 1차 약제에서 추천이 배제 되었습니다.

Grade 1 고혈압에서는 위험 요소가 적으면 단일 제제(single-agent)로 저용량부터 치료합니다. 비교적 혈압이 160/90mmHg이상이던지 아니면 고위험인 경우는 초기부터 병합요법을 합니다.(Fig. 5)

그리고 과거와 다르게 이뇨제는 싸이아자이드계(thiazide) 이뇨제라고 명칭을 엄격히 하고, 알파차단제가 일차약에서 추천이 배제되면서 병합요법 추천에서도 알파차단제+베타차단제 병합이 삭제되고 베타차단제+이뇨제는 과거에 있어서나 현재나 없어졌습니다.(Fig. 6)

2007년 미국심장협회에서도 고혈압환자에서 관상동맥질환의 일차예방을 위한 새로운 진료지침서가 발표되었는데 간단히 소개하면, 일반적인 치료 접근을 보면 우선 고혈압 질환에서 협심증을 일차적으로 예방하려면 당뇨나 신장질환이나 관상동맥 혈관질환이 있거나 심혈관계 관련 질환으로 발전할 위험성이 있거나 말초 혈관 질환이 있거나 경동맥 질환이 있거나 아니면 Framingham의 위험도에서 10%이상의 위험도(고위험군)가 있으면 일단 130/80mmHg미만으로 엄격하게 조절하고 그 다음에 일반인은 140/90mmHg미만으로 조절을 하자는 것입니다. class 2A, “level of evidence B”라고 과학적으로 분명하게 제시했습니다.

일반적인 고혈압 치료목표치는 140/90mmHg미만이 일차 목표이고, 내원당시 측정혈압이 160/100mmHg이상이면 두 개 이상 약제의 병합요법이 추천되고, 관상동맥 질환이나 심근경색 등이 동반된 경우 130/80mmHg미만, 그리고 LV dysfunction이 있는 경우 조금 더 엄격하게 120/80mmHg미만으로 조절하자고 하였습니다.
두 번째, 당뇨나 60세 이상의 고령의 환자에서는 이완기 혈압이 60mmHg미만인 경우 상당히 조심하여야 하는데 이는 관상동맥 관류가 감소하기 때문입니다. 80세 이상 초고령의 고혈압 환자는 뇌졸중 발생을 예방하는데 치료 효과가 있으나 관상동맥 질환의 위험도를 예방하는데 있어서는 분명하지 않다고 합니다.

마지막으로는 약제의 선택을 어떻게 하면 좋겠느냐 여기에 대해서는 상당히 논란이 있습니다. 그러나 현재까지 종합 의견은 고혈압 환자에서 가장 중요한 것은 혈압 감소 정도입니다. 약제중 ARB, ACEi, CCB, 싸이아자이드계 이뇨제는 일차로 다 사용할 수 있다는 것이고 내원 당시 혈압이 160/100mmHg이상인 경우 병합 요법이 시행되고, 현재 심장병이 있는 경우 특히 심근 경색 발병 6개월 이내에는 특별한 금기가 아니면 베타 차단제를 사용하는 것이 강력한 class2, level A의 지침입니다.

연 제

1. 2007 ESH/ESC(European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) Hypertension Guideline
백상홍(가톨릭의대 강남성모병원 순환기내과)


2. Understanding the ONTARGET trial Programme
박승우(성균관의대 삼성서울병원 순환기내과)

3. PROTECTION(Program of Research tO show Telmisartan End-organ proteCTION)
양철우(가톨릭의대 강남성모병원 신장내과)

4. PROFESS(Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes)
권순억(울산의대 서울아산병운 신경과)