[기획2]“자동차보험환자, 이 점 유의하세요”

장재민 정형외과개원의협 보험이사 ‘의료기관 주의사항’ 소개

장재민 정형외과개원의협의회 보험이사는 자동차보험환자 진료에 있어 의료기관은 ▲자배법령에 대한 이해 ▲보험사업자의 지불보증 증빙서류 확보 철저 ▲꼼꼼한 진료기록부 작성 등이 중요하다고 강조했다.

장 이사는 최근 서울시의사회(회장 문영목) 주최로 열린 보험연수교육에서 ‘자동차보험진료수가 분쟁심의회 현황’에 대해 강의했다.

이 날 강의에서 장 이사는 자보환자 진료시 문제가 많이 발생하고 있는 ▲입증자료 미비점 및 대책 ▲진료비 청구액 전액 미지급에 대한 대책방법 등도 소개했다.

다음은 장 이사가 강의한 자보환자 진료시 의료기관의 주의사항 및 대책 요지.

▲자배법령에 대한 이해 필요
-자동차손해배상보장법령의 기본적인 전제
의료기관이 청구한 진료비는 보험사업자 등이 100% 지급

-보험사업자의 정당한 삭감방법
의료기관의 동의, 심의회에 심사청구(자배법 제15조제4항, 자동차보험진료수가에관한기준 제13조 참조)

-의료기관
제도를 알지 못해 보험사업자 등이 진료비를 임의삭감하거나 장기간 지연 지급하고 있음에도 법률적으로 보장된 권리를 상실

-보험사업자 등이 의료기관의 동의를 받거나 심의회에 심사청구도 하지 않은 채 임의삭감을 하는 경우
해당 시구청 교통행정과 또는 교통지도계에 고발, 과태료 처분(자배법 제15조제4항, 제40조제1항 참조)

▲보험사업자의 지불보증 증빙서류 확보 철저
-자배법시행령 제10조의 규정
보험사업자 등이 의료기관에 대해 행하는 지급보증의 통지는 서류, 모사전송, 전산화일 기타 문서에 의한 방법으로 해야 하고, 지불보증을 중지하거나 철회하는 경우에도 마찬가지로 문서에 의한 방법으로 해야 한다.

-사고내용, 보험가입관계의 문제로 보험사업자의 면,부책 여부가 의심되는 경우
반드시 서면에 의한 지급보증서를 확보해 만약의 경우에 대비할 수 있음
실제로 보험회사가 전화상으로 지급보증을 통보했다가 수 개월 뒤 면책건이라 해 치료비를 지급보증 할 수 없다고 일방 통보하는 경우가 있음

-민법 및 관련부처의 업무지침
보험사업자 등이 지불보증을 중지한 시점까지의 진료비는 일단 보험회사가 채무를 짐
지급보증에 대한 증빙문서 자체가 없어 진료비 채권을 상실하는 사례가 있음

▲진료기록부 작성 철저

관련법률 및 기준

-의료법 제21조제1항
의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부 또는 간호기록부를 비치해 그 의료행위에 대한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명해야 한다

-대법원 판례(98년 1월 23일, 선고 97도2124 판결)
“의사는 진료기록부에 환자의 상태와 치료의 경과 등 의료행위에 관한 사항과 그 소견을 환자의 계속적인 치료에 이용할 수 있고 다른 의료인들에게 적절한 정보를 제공할 수 있으며, 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성 여부를 판단하기에 충분할 정도로 상세하게 기록해야 한다”

-자배법 제11조제3항
의료기관이 보험사업자 등에게 자동차보험 진료수가를 청구하는 때에는 의료법 제21조의 규정에 의한 진료기록부의 진료기록에 따라 청구해야 한다

-심의회 심사지침(제5회 심의회 의결, 99년 10월 20일)
“진료사실이 있어 청구한 진료비일지라도 진료기록부에 그 기록이 없으면 그 사실이 없는 것으로 보아 해당 진료비 부분의 지급을 불인해야 한다”는 지침을 진료기록 불성실 기재 의료기관에 통보하기로 합의함

향후 과제
-소규모 의료기관의 경우 1~2명의 의사를 중심으로 모든 의료행위가 이뤄지고 이에 대해 기록할 수 있는 인력과 시간이 부족한 것이 사실

-진료기록부의 작성에 대한 상세성의 정도에 대해서는 최소한 관련 법률의 취지에 부합할 수 있는 정도의 노력을 기울여야 할 때임

-교통사고 입원환자가 장기간 입원할 경우에는 그 입원이 정말 타당한지에 대한 소명이 필요한 만큼 증상, 호소내용 그에 따른 내역이 상세히 기록될 수 있도록 해야함

-장기 입원의 타당성이 없다고 판단되는 경우에는 퇴원을 권고해야 할 것임

-심의회는 장기입원에 대한 구체적인 사유와 처방에 대해 기록이 없는 경우 입원료와 식대를 인정하지 않고 있음

▲입증자료 미비점 및 대책

의료기관의 입증근거자료 미비점 사례

-지급청구서 송달증명 불능
법 제11조제4항: 보험사업자 등의 진료비 지급기한은 지급청구일로부터 30일 이내
법 제15조제1항: 보험사업자 등의 진료비 심사청구 가능기한은 지급청구일로부터 60일 이내(지급청구일자를 입증하지 못해 전액 지급 받을 수 있는 청구건이 심사대상이 됨)

-지급청구검토서에 대한 동의서 송달증명 불능
자보수가기준 제13조제2항
“의료기관이 보험사업자 등의 이견을 전부 수용할 경우 보험사업자 등은 더 이상 의료기관의 그 지급청구내용에 대해 이의를 제기할 수 없다”…즉, 심사청구 할 수 없다
전부 수용의 의사를 밝혔음에도 불구하고 이를 입증하지 못해 보험사업자 등이 착오 또는 고의로 심의회에 심사청구하는 사례가 있음

답변서 미제출로 인한 항변기회의 상실

-심의회 운영규정 제17조제3항
“심의회로부터 심사청구사건에 대한 답변서 제출 통지를 받은 경우에는 15일 이내에 답변서 및 증빙자료를 제출해야 함”

-기한이 지나도록 답변을 하지 않거나 지연해 분쟁가액 전액에 대한 청구권리를 상실하는 사례가 있음

▲입증자료 미비점 및 대책

-지급청구서 또는 동의서 송달에 관한 입증자료 마련 철저
의료기관 내에서 전달하는 경우
해당 서류 부본이나 진료비청구대정에 보험사업자 직원으로부터 수령일자, 성명, 자필서명을 받도록 함

보험사업자 등의 보상사무소를 방문해 전달하는 경우
해당 서류 부본에 보험사업자 등의 접수인을 날인 또는 접수증 발급을 요구

우편으로 송달하는 경우
등기우편으로 송달
지급청구액이 고액일 경우에는 가급적 내용증명으로 송달토록 함

-답변서 제출기한 준수 철저
심의회로부터 답변서 제출요청공문을 받는 경우 15일 이내에 필히 답변서 제출

업무처리상 불가피하게 답변서를 작성하지 못한 경우
최소한 관련 진료기록만이라도 제출 요망
답변서 및 진료기록만이라도 제출 요망
답변서 및 진료기록만이 모두 없는 경우 해당 의료기관은 보험사업자 등의 분쟁가액에 대해 이의가 없는 것으로 간주, 처리됨

▲진료비 청구액 전액 미지급건에 대한 대책

현황

-자배법 제15조제4항
보험사업자 등은 의료기관이 청구한 진료비를 임의로 삭감할 수 없음을 규정
임의삭감이 아닌 진료비 전액의 지급을 지연하는 사례가 다수 있음

-의료기관은 적극적인 법적 조치없이 보험사업자의 업무담당자에게 비공식적인 독촉만 할뿐이어서 진료비 회수에 어려움을 겪고 있는 것으로 보임

대책

-자배법 제15조제3항의 규정
“보험사업자 등이 지급청구일로부터 60일 이내에 심사청구를 하지 않은 경우에는 그 기간이 만료된 날에 의료기관의 지급청구내용에 합의한 것으로 본다”

-지급청구일로부터 60일이 넘도록 의료기관의 삭감동의를 얻거나 심의회에서 심사청구를 하지 않은 경우
의료기관은 법률상 해당 청구액의 100%와 그 지급을 지연한 기간동안의 이자를 모두 받을 수 있는 관리를 취득하게 됨
통보한 기한까지 지급이 되지 않는 경우에는 관할 법원에 소액심판청구(민사소송)
소액사건(소송물가액이 2000만원을 초과하지 않을 경우) 변호사 비용이 불필요하고 최소한의 소송비용(통상 10만원 이하)으로 성과 달성할 수 있으며, 법원서기의 도움을 받아 쉽게 작성할 수 있음