국민건강보험공단(이사장 이재용)이 외래 과다 이용자 수진자 조회 결과 655곳 기관에서 부당혐의가 확인된 것으로 밝혀졌다.
공단은 전체 6만4025개 통보 요양기관 중 612곳 기관에서 4만323건, 2억5629만3000원이 부당확인 돼 환수를 결정했다.
또 부당혐의가 높아 종합적인 조사가 필요한 43곳 기관에 대해서는 보건복지부에 현지조사를 의뢰했다.
앞서 공단은 요양기관 내원횟수 18회 이상 외래 과다 이용자 170만명과 동일세대원 102만명을 대상으로 진료사실 관계를 확인하기 위한 수진자 특별 조회를 실시한 바 있다.
자체환수 결정한 612개 기관을 요양기관 종별로 살펴보면 종합병원 30곳(통보기관 285곳 중 10%), 병원 31곳*988곳 중 3%), 의원 209곳(1만9841곳 중 1%), 치과 102곳(1만1358곳 중 0.9%), 한의원 99곳(9229곳 중 1%), 약국 134곳(1만9008곳 중 0.7%), 보건기관 7곳(3319곳 중 0.2%) 등이다.
현지조사를 의뢰한 43곳 요양기관의 부당혐의 유형을 살펴보면 요양기관 종사자 친인척 등을 이용한 부당청구가 가장 많았으며 다음으로 경로당, 관광객, 복지관 등에서 불특정다수를 상대로 한 무료진료 후 보험청구, 진료내역 조작 등의 순으로 나타났다.
또한 이번 조사에서 증도용·대여로 추정된 59명 중 부정사용으로 최종 확인된 15명 대해서는 882만6000원을 부당 이득고지했으며 44명에 대해서는 현재 조사중이다.
공단은 일부 기관에서 부당청구가 근절되지 않다는 판단아래 확인된 사례를 중심으로 급여조사 업무의 과학화·정밀화를 추진한다는 방침이다.
또 부당사례별 케이스 스터디를 통해 데이터 마이닝 기법을 활용, 이상청구 양상을 파악하고 이를 정형화, 고도화 할 예정이다.
아울러 본인 확인 소홀로 인해 발생되는 증대여·도용 진료건이 있는 요양기관에 대해서는 재발방지를 위한 안내문을 발송했으며 요양기관의 수진자 확인 사항을 의무화하는 법적근거 마련을 위해 입법을 추진할 계획이다.