의료개방시대 의료기관의 경영

-환자중심적 진료모형의 개념-

	박  하  영 가톨릭대학교 의료경영대학원
서론   우리나라 의원들은 극심한 경쟁에 직면해 있다. 1990년대에 있었던 의과대학의 무분별한 신설로 인해 매년 3,500명 이상의 의사가 새로이 배출되고 있으며, 의료전달 체계가 제대로 확립되어 있지 않은 현실에서 의원들은 대규모 병원들과 맞대결해야 하는 위치에 놓여 있다.  특히 수가가 건강보험에 의해 통제되는 상황에서 의원과 대형병원간 수가 차이가 크지 않아 의원들은 가격 경쟁력을 가지고 승부를 걸어 보기도 어려운 것이 현실이다.   한편 제한된 범위 내에서의 개방이기는 하나 2008년 인천 경제특구에 외국 병원의 개원이 추진되고 있다.  인구 노령화에 따른 의료수요 증가가 의원들에게 우호적인 환경이 될 수 있으나 이 또한 모든 전문과에 해당되는 것은 아니다. 이 같은 환경 속에서 우리나라 의료기관, 특히 의원들이 모색해 볼 수 있는 방안을 환자중심적 진료의 개념 속에서 모색해 보고자 한다.   환자들의 의료기관 선택 행태   일반적으로 환자나 환자 가족이 의료기관을 선택할 때 다른 제품의 구매와는 달리 dissonance reduction model에 의한 소비자 행태를 보이는 것으로 알려져 있다. 즉, 환자들은 전문적인 지식이 없는 상태에서 매우 중요한 결정을 해야 하므로 잘못된 결정을 하지 않는 것을 중요시하게 되며, 결국 가장 안전한 선택이라 여겨지는 선택을 하게 된다는 것이다.  이는 환자들이 잘 알려져 있는 곳, 주변 친지가 경험에 의해 추천하는 곳, 전에 이용했던 경험이 있는 곳을 선택하는 행태로 나타난다. 쉬운 말로 입 소문에 의존한다는 것이며, 개인적인 경험을 근거로 안전하다고 믿어지는 곳을 선택하는 것이다.   2004년 서울지역 대학병원 이용자 조사와 2005년 경기도 북부 종합병원 이용자 조사 모두에서 병원 선택에 가장 중요한 영향을 준 정보원은 친구, 친지 등 주변 사람들이었다(중질환 응답자의 56%, 경질환 응답자의 40%, 전체 응답자의 44%). 반면 매스컴과 인터넷은 각각 12%와 5%로 일반적으로 인식되는 것 보다 낮은 영향력을 가지고 있었다.   한편 이들 조사에서 얻어진 자료에 의하면 의료진의 우수성과 함께 이용 편리성이 병원 선택에 영향을 주는 중요한 요인이었다. 종합병원 이용자들의 응답의 경우 중증 질환자들의 38%가 의료진의 우수성을 병원 선택에 영향을 준 1위 요인이었다고 답해 이 항목의 응답율이 가장 높았다. 그러나 경증 질환자들은 38%가 이용 편리성을, 28%가 의료진의 우수성을 1위 요인이었다고 답해 이용 편리성을 꼽은 응답자가 더 많았다. 이들은 집에서 가까움, 교통이 편리함, 이용절차가 간편함, 대기시간이 짧음 등을 이용 편리성과 연관된 속성이라고 답했다.   환자중심적 진료의 개념   환자중심적(Patient-centered, Patient-focused) 진료의 개념은 1970년대 말에 대두되기 시작한 것으로 보고되고 있다. 캘리포리아주에 거주하는 Angelica Thieriot의 개인적인 경험을 바탕으로 진료의 과정이 환자에게 인간으로서의 존엄성을 존중 받는 치유의 경험이 되어야 하겠다는 필요성으로부터 출발되었으며, 1985년 샌프란시스코 Pacific Presbyterian Medical Center에 13병상의 모델 병동을 운영했다.  이후 미국의 의료환경 변화에 따라 다른 관점에서 환자중심적 진료의 개념이 구현되었으며, 1990년대에 들어서며 의료기관 간 경쟁이 치열해짐에 따라 환자중심적 진료의 개념은 생존전략 차원에서 접근되고 있다.
Fig. 1 Lobby of Florida Hospital Waterman	Fig. 2 Family lounge at MD Anderson Cancer Center Orlando
The National Institute of Health(NIH)는 의료제공자, 환자, 환자가족 간에 파트너쉽을 형성함으로써 진료과정에서의 결정들이 환자의 필요, 요구, 선호도를 존중하며, 이들 교육에 대한 의견을 반영하고, 이들이 의사결정을 위해 필요로 하는 바를 지원하며, 이들이 본인의 진료에 참여할 수 있도록 하는 진료를 환자중심적 진료로 정의하고 있다. 이는 진료의 전 과정에서의 환자와 환자가족의 참여를 강조하는 정의이며, Laine과 Davidoff 는 환자 개인의 필요와 선호도 충족을 위한 맞춤 진료를 환자중심적 진료로 정의했다. 일반적으로 환자중심적 진료는 다음과 같은 특성을 갖는 진료를 이야기한다.   l     환자에게 맞춤 정보 제공 l     환자와의 의사소통 강화 l     환자가 진료 관련 의사 결정에 참여하고, 자기 관리하는데 필요한 교육 제공 l     진료 관련 의사 결정에 환자와 가족 참여 l     의료제공자와 환자 간에 파트너쉽 형성 l     의료제공자의 환자 존중 태도 l     환자가 진료과정에서의 경험에 좋은 인상을 갖도록 서비스 경험 관리   2001년 The Institute of Medicine(IOM)에 의해 환자중심적 진료가 의료의 질의 6개 영역 중 하나로 포함되며 그 중요성이 더욱 부각되고 있다.   의원 진료에서의 환자중심적 진료의 속성   Davis 등은 일반적으로 병원 진료를 대상으로 발전되어온 환자중심적 진료의 개념을 의원에서의 1차 진료에서 구현하기 위한 방안으로 다음과 같은 7가지 수석을 제시했다.   1. 진료 접근성 우선 진료 예약이 수월해야 하며, 예약 시간을 환자 편이에 따라 환자가 직접 선택할 수 있어야 하며, 진료 예약 시간이 준수되어야 하고, 의원에서의 대기시간은 짧아야 한다.  이메일이나 전화에 대해 즉각적으로 응답해야 하며, 의사와 환자의 시간이 효율적으로 사용될 수 있도록 정보통신 기술을 적절히 활용하여야 한다.  법이나 규정이 허용하는 범위 안에서 가능하다면 대면 진료를 이메일이나 전화로 대체하는 것도 바람직하며, 주말이나 저녁 시간에 접근이 가능한 방안을 마련해 두는 것이 바람직하다.   2. 환자의 참여 의사의 역할을 조언자(advisor)로 재정립하여야 하며, 환자나 환자의 대리인이(환자가 참여 능력이 없고, 환자가 원하는 경우) 환자의 상황과 진료 옵션 및 진료 계획에 대해 정보를 얻고 그들의 진료에 대한 의사결정에 파트너로 참여할 수 있어야 한다.  환자, 보호자, 의사의 역할과 책임이 명확히 서술되어야 한다. 정기적인 예방 진료에 대해 알려 주어야 하며(remind/alert), 특별한 사후관리가 필요한 경우 이를 고지해 주어야 한다. 환자가 본인의 의무기록을 조회할 수 있어야 하며, 필요한 경우 정보를 추가하거나 명확히 할 수 있어야 한다.  환자의 자가관리, 행태 및 생활습관 변화를 지원할 수 있어야 한다.   3. 진료 정보시스템 등록정보, 진단 및 검사 결과 정보 등을 쉽게 조회할 수 있어야 하며, 의사와 환자에게 알림 기능이 있어야 한다. 의사나 환자의 의사결정을 지원할 수 있어야 하며, 추천하는 진료 계획에 대한 정보를 제공해야 한다. 위험 요인, 서비스 이용, 진료 결과의 종적인(longitudinal) 챠트가 제공되어야 한다.   4. 진료 코디네이션 타 진료기관에서의 진료를 코디네이션 할 수 있어야 한다.  추천된 진료 의뢰가 제대로 행해졌는지 모니터 할 수 있어야 하며, 의뢰 받은 의사의 진료 보고서가 환자와 의뢰한 의사에게 즉각 전달될 수 있어야 한다. 지역에서의 타 전문의 진료 이용 가능성과 이들의 진료의 질에 대한 정보를 알 수 있어야 하며, 여러 기관에서의 진료가 필요한 경우 이들 기관에서의 진료의 코디네이션 문제로 인한 의료사고를 방지할 수 있는 시스템이 필요하다.  사후관리와 지원, 환자의 동의 아래 결정된 진단 및 치료 계획의 이행을 모니터 할 수 있도록 검사 시행, 결과, 처치, 처방약의 조제 등을 추적할 수 있어야 한다.  다른 위치에서 다른 시점에 환자의 진료에 관여하는 의료 제공자들 간의 의사소통이 가능해야 한다.   5. 포괄화된 진료 환자의 진료에 참여하는 의사, 간호사, 사회사업가, 영양사, 물리치료사, 심리치료사 등의 진료가 통합되고, 포괄화되어야 하며, 이들 간의 정보 공유가 원활해야 한다.  그러고 이들 간에 검사 등의 중복이 없어야 한다.   6. 환자의 지속적이며 정기적인 피드백 의원에서의 진료를 개선하기 위해 적은 예산으로 수행할 수 있는(예: 인터넷 설문조사) 환자중심적 진료에 대한 의견조사를 수행해야 한다.  진료 후 시행되는 이 같은 조사를 통해 환자의 입장에서 무엇이 잘 되었으며, 무엇이 잘못 되었는지 파악할 수 있으며, 개선의 기회를 포착할 수 있다.  이 같은 조사에 열심히 참여하는 환자일수록 진료 순응도가 높고, 본인의 상태를 잘 이해할 가능성이 높으며, 따라서 진료 결과도 좋고, 진료에 대한 만족도가 높아질 가능성이 높다.   7. 의원에 대한 정보 공개 환자들이 의원이나 의사를 선택할 때 사용하는 정보를 파악하고 이에 대처할 필요가 있다.  정부나 보험자(건강보험공단, 심사평가원)가 공개하는 의료기관에 대한 정보(진료분야, 위치, 진료시간, 의사의 성별 및 연령 등)가 환자들에게 중요하게 사용될 가능성이 크다.   맺음말   우리나라 여건에서 의원들이 환자 확보 측면에서 환자중심적 진료의 개념을 이용할 수 있는 방안을 네 가지로 요약해 보고자 한다.  첫째, 환자의 질환 상태와 진료 옵션 및 계획, 그리고 환자가 궁금해 하는 의문에 대한 상세하고 친절한 설명이 필요하다.  또한 의원에서 근무하는 모든 직원들에게 그들이 환자로부터 받을 수 있는 예상 질문들과 이에 대한 바른 응대 방법, 그리고 친절하며 열정적인 응대 태도를 교육할 필요가 있다.    둘째, 의원에의 접근성을 높일 수 있는 방안을 마련해야 한다.  인터넷을 통한 의원 정보 제공과 예약, 질의 응답, 환자 진료정보 조회, 그리고 진료시간 외의 전화 자동응답 및 안내 등을 생각해 볼 수 있다.  셋째, 내원에서의 좋은 경험을 통해 단골 고객이 되며, 주변의 친지에게 입 소문을 내 줄 수 있는 충성심 있는 고객의 확보와 유지를 위한 고객관계 관리가 필요하다. 진료 분야에 따라 그 특성에 적합한 프로그램을 개발해야 한다.  정기적인 진료가 필요한 경우 진료일을 환자에게 공지할 수 있으며, 장기적인 관리가 필요한 만성질환의 경우 질병 정보나 교육 프로그램을 제공할 수 있다.  환자들을 대상으로 정기적인 만족도 조사를 시행하여 이들의 요구를 파악할 필요가 있다.    마지막으로 환자의 입장에서 편리하고 안락한 시설을 갖출 필요가 있다.  미국의 인기 있는 병원들은 시설 환경 측면에서 병원 같지 않은 병원을 추구하고 있었다. 들어서면 고급 호텔에 들어선 느낌을 주는 병원, 병원 냄새가 나지 않는 병원, 의료진과 내원객의 동선 분리를 통해 내원객이 가운 입은 사람을 볼 수 없는 병원을 추구하고 있었다.   우리나라와 같이 낮은 수가와 규제가 많은 환경, 그리고 정부나 시민단체가 의료기관의 건전한 육성에 관심을 가지지 않는 환경에서 환자중심적 진료를 요구하는 것은 무리이고, 여건에 맞지 않는 일이라고 생각할 수 있다.  한편 병을 얼마나 잘 고치느냐가 관건이지 이런 것은 중요하지 않다고 생각할 수도 있다.  그러나 작은 시장을 놓고 많은 의원들이 경쟁해야 하고, 작은 의원과 대규모 대학병원이 맞 경쟁을 해야 하는 상황에서, 또 병을 얼마나 잘 고치냐를 가지고 차별화 하기 어려운 상황에서 생존의 해법을 찾아야 한다면, 달리 생각해 볼 수도 있는 문제로 여겨진다.