“환자분류체계, 향후 여러 문제 발생 위험 높아 개선해야”

이현웅 교수 “단순 상종병원 지정평가기준, 병원간 비교도구로 쓰여” 간학회, 환자분류체계 TFT 구성…KDRG 4.5 개정안 마련 목표

현재의 의료현황을 반영하지 못한다며 환자분류체계 개선 필요성이 제시됐다. 

건강보험보장의 확대와 복잡한 진료과정·시술을 요하는 고령환자의 증가로 의료비는 지속적으로 상승할 텐데, 의료비 절감과 재원일수 감소를 주목적으로 하는 지금의 환자분류체계 방향은 맞지 않다는 지적이다.

연세의대 이현웅 교수는 13일 대한간학회 ‘The Liver Week 2021’에서 현재 상급종합병원 지정평가 기준 및 의료질평가지원금 분배에 이르기까지 다양한 방식으로 활용되고 있는 환자분류체계가 여러 문제점을 갖고 있다고 지적했다.

이 교수는 “현재의 환자분류체계는 외국과 달리 의사진료비를 고려하지 않았으며, 진료원가 조차도 반영되지 않은 상태로 심평원에서 주도적으로 진행돼 왔다”며 “그러나 이미 현재의 환자분류체계가 상급종합병원 분류와 의료질 평가에 사용되고 있으며, 신포괄제도를 수용하는 병원이 앞으로 증가할 것으로 예상된다”고 개선 필요성에 대한 배경을 설명했다.

이 교수가 지적한 환자분류체계 문제점은 ▲의사진료비용 문제 ▲원가자료의 부재 ▲의료비 절감과 재원일수 감소가 주목적이라는 한계, 크게 세 가지다.

우리나라 90% 이상이 민간병원이며, 의사와 병원에 대한 보상을 분리할 수 없는 형태로 의료기관이 운영되고 있는 상황. 따라서 우리나라 입원환자분류체계(KDRG)는 미국과 호주의 진단명 기준 환자군(DRG) 시스템을 참고해 개발됐지만, 이를 지불제도로 활용한 7개 질병군 포괄수가제는 의사와 병원에 대한 보상을 모두 포함하고 있다는 것이 이 교수의 설명이다.

이 교수는 “이로 인해 포괄수가제를 시범사업하면서 동반질환이 있거나 합병증이 발생하면 일반적으로 입원기간이 증가하고, 약제 사용량이 증가하는 등 추가비용이 발생하지만 이는 고려되지 않았다”며 “특히 수술과 내과적 치료가 동시에 발생한 경우, 내과적 처치가 비용 소모가 클 때 이에 대한 보상을 충분히 받는 것은 어려운 실정”이라고 지적했다.

이어 “따라서 외과계에 비해 저평가되는 내과계 질병군을 재평가해야 한다”고 조언했다.

이 교수는 또 원가자료를 수집하는데 따르는 어려움도 문제로 꼽았다.

일반적으로 DRG 질병군은 임상전문가가 임상적 동질성, 경제적 동질성, 통계적 타당성을 바탕으로 판단하는데, 임상적으로 유사하다고 판단된 그룹들은 자원소모의 동질성 판단을 위해 해당 질병군에 발생한 모든 의료서비스에 대한 비용자료를 수집해야 하지만 우리나라에서는 그러기 힘들다는 것.

이에 KDRG를 개발할 때 자원소모의 동질성을 판단하기 위해서 원가자료가 아니라 행위별수가제 하에서 지불된 진료비를 적용했지만 이 역시 문제로 지적됐다.

이 교수는 “진료비는 급여기준 등으로 정부에서 규제한 자료이기 때문에 실제로 의사가 환자에게 사용한 의료서비스보다 종류나 양이 적을 수밖에 없다”며 “특히 평균값이 보상되는 포괄수가제는 현재 의료기관이 제공하는 의료 원가자료를 반영하지 못한다”고 꼬집었다.

특히 이 교수는 “간질환 환자들이 오래 생존하면서 여러 가지 합병증과 재입원율이 높아질 것으로 예측된다”며 “이러한 의료환경 속에서 가장 기본적인 의사 진료비용의 포함과 원가자료에 대한 올바른 평가가 해결되지 않는 한 환자분류체계는 불완전할 수밖에 없다”고 강조했다.

이와 관련해 대한간학회는 지난해 5월 간질환 분야에서 환자분류체계의 문제점 파악 및 개선을 위해 학회 보험위원회와 의료정책위원회가 연합한 ‘환자분류체계 TFT’을 구성했다. 여기에는 신포괄시범사업기관인 국민건강보험 일산병원과 대한간암학회 보험위원회도 최근 함께 참여하게 됐다.

TFT은 ▲한국표준질병과 사인분류(KCD)에 근거한 입원환자분류체계(KDRG) 및 외래환자분류체계(KOPG) ▲상급종합병원 지정기준 관련 환자분류체계 ▲신포괄수가제 ▲의료전달체계 등의 개선안을 작성해 의견을 개진하고 있다.

또 지난해 간질환 환자분류체계에서 KDRG 4.3의 문제점을 제시, KDRG 4.4 개정안에 진단명을 더 구체화 하는 등 이를 반영하고, 정맥류출혈 치료나 간조직검사 등 수정되지 않은 부분은 올해 4.5 개정안에 반영되도록 할 계획이다. 

이 교수는 “간질환 질병군 분류에 대한 지속적인 관심과 문제점 발견, 해결방안에 대한 연구 및 도출을 통해 향후 개정될 환자분류체계에서 간질환 환자의 진료 현실을 반영하며, 간전문의들의 피해를 막고 환자들의 혜택을 늘리고자 한다”고 했다.

이어 “궁극적으로 환자분류체계 TFT는 간학회 회원들의 보건의료정책의 흐름과 방향을 이해하고, 간질환 환자들을 위한 올바른 보건의료정책이 준비되고 결정되는데 있어서 간학회가 중추적인 역할을 하며, 보건의료정책에 대한 탄탄한 지식과 시력을 갖춘 간전문의들의 저변확대를 위해 노력할 것”이라고 강조했다.