연속혈당 측정기, 센서 체내 삽입으로 정확도 높여

임산부 2형 당뇨병 환자에서는 ‘근거 미흡’ 보험은 1형 당뇨에만 적용돼

그간 혈액 내 당을 통해 당뇨 수치를 확인했으나, 앞으로는 피하 삽입을 통해 평균 수치를 확인함으로써 보다 정확성이 높아질 전망이다.

9일 개최된 2021 춘계 당뇨병 개원의 연수강좌에서 성균관의대 문성준 교수가 새 연속혈당측정기 CGM의 사용법과 보험 기준을 밝혔다.

전통적으로 1형 당뇨병과 2형 당뇨병 모두 당화혈 색소가 올라갈수록 합병증이 많아지고, 당화혈 색소를 줄일수록 합병증은 더 줄어든다.

여기서 당화혈 색소는 결국 2~3개월의 평균 혈당을 반영하고 있는데, 이것이 실제로 좋은 수치를 나타내는지는 의심할 필요가 있다. 혈당이 지속적으로 안정적 범위에 들어서 평균이 좋은 것과, 혈당의 높고 낮음이 크게 변동되는 가운데 평균만 좋은 경우는 확연히 다르기 때문이다. 

문 교수는 이런 현상을 ‘Glycemic Variability’라는 개념으로 설명했다.

문 교수는 “1형 당뇨병에서 적절한 혈당 범위 내에 있는 시간이 많을수록, 즉 Glycemic Variability가 적을수록 합병증이 적은 것을 확인할 수 있어 반대로 Glycemic Variability가 높을수록 더 합병증이 많아지는 것을 확인한 바 있다.”며, “2형 당뇨병 역시 Glycemic Variability가 클수록, 혈당이 많이 요동을 칠수록 합병증에 대해서는 더 좋지 않았다.”고 했다.

이처럼 과거에는 평균 혈당인 당화혈 색소만을 갖고 업무 조절을 해왔으나, 시대가 변하며Glycemic Variability 변동성에 대해서도 같이 두 마리 토끼를 잡아야지 합병증을 예방할 수 있다는 근거들이 계속해서 쌓여왔다.

연속 혈당 측정 기구인 CGM(Contnuous Glucose Monitoring System)이 등장한 것도 이 때문이다. 

문 교수는 CGM의 개념을 “CGM은 혈액에 있는 당을 측정하는 것이 아니라 혈당 옆의 피부, 피하 쪽에 센서를 삽입해 그곳의 당을 측정하고, 이를 스마트폰 등 디바이스로 전송을 해주는 원리다.”라고 밝히고 CGM의 종류에 대해 구분했다.

CGM의 종류는 Professional CGM, personal CGM 두 가지로 구분된다.

Professional CGM은 retrospective blinded CGM라고 불리기도 하는데, 비실시간적인 시스템을 취하고 있다. 

혈당 데이터는 기구에 저장만 돼 있고, 추후 수거를 통해 당시의 혈당 데이터를 분석해 환자에 알리는 시스템이다. 주로 병원에서 평소의 혈당 패턴을 파악하는 목적으로 많이 사용을 하는데, 현재 국내에는 메드트로닉의 iPro2가 도입돼 있다.

personal CGM은 unblinded CGM, real-time CGM이라고 한다. 기본적으로 Professional CGM과 반대로 실시간 방식이다. 개인이 디바이스를 통해 혈당 정보를 볼 수 있는데, 이를 통해 즉각적인 대응이 가능하다. 

Personal CGM은 다시 두 가지로 나뉜다. 첫 번째는 intermittently scanned CGM으로, isCGM이라고 하고 혹은 Flash Glucose Monitor (FGM)이라고도 한다. 센서에 디바이스를 스캔을 할 때마다 혈당이 확인되며, Freestyle Libre가 포함된다.

다른 하나는 real-time CGM(rtCGM)이다. 블루투스 방식으로 지속적으로 디바이스에 혈당을 전송해주기 때문에 스캔의 필요가 없다. 메드트로스의 Guardin connect와 Dexcom G5/G6이 해당된다.

또한 문 교수는 CGM의 정확성에 대해 “자가혈당에 비해 평균값 차이가 약 10% 미만인 경우를 좋은 것으로 평가한다”고 밝혔다. 이에 사용되는 평가 방법은 MARD(mean bsolute ralative difference) 값이다. 

국내 도입된 Freestyle Libre 1은 MARD 값이 11% 초반 정도, 1 이후에 출시됐으나 국내 도입은 되지 않은 2는 9% 초반 정도 되는 것으로 알려졌다. Dexcom G6는 9% 중반이었다.

Guardin connect은 고정 횟수마다 정확도가 조금씩 달랐다. 2번 할 때에는 9% 초반, 3~4번하면 8%까지 확인되기도 했다.

현재까지는 연속 혈당 측정의 목표값을 잡는 Time in range로 개념화됐다. 혈당을 연속적으로 쭉 측정하며 시간 개념을 적용할 수가 있게 됐는데, 가령 목표 혈당이 예를 들어 70~80이라고 할 때, 이 이내에 들어있는 시간이 몇 %인지를 평가하는 개념이다.

1, 2형 모두 혈당 측정에서는 70~180을 기준으로 하고, Time in range 값이 70% 이상 되는 것을 우선적인 목표로 하며, 70 미만의 저혈당은 5% 미만으로 하는 것을 목표로 하는 것이 일반적이다. 고령 등 고위험군은 Time in range를 50% 정도로 조금 더 유연한 기준을 택하고 있다.

한편 문 교수는 1형 당뇨병과 2형 당뇨병 각각에 대한 CGM 사용 결과에 대해서도 설명했다.

그는 “1형 당뇨병에 대해서는 에비던스가 많다. 혈당을 여러 번 하는 것에 비해 연속 측정을 사용했을 때 당화혈 색소를 확인하기 좋게 한다 라는 것은 잘 밝혀진 사실이다.”고 전했다.

다만 효과 상승 여부는 교육에 달린 것으로 확인됐다. Freestyle Libre 연구에서도 자가혈당 대비 저혈당을 확연하게 조화시켰으나, 교육 없이 Freestyle Libre만 지급했을 때는 당화혈 색소까지에는 효과가 더뎠다. 반면 Freestyle Libre 교육까지 진행됐을 때는 당화혈 색소까지 감소시켰다.

2형 당뇨병에서는 “당화혈 색소를 상당히 좋게 해주는 결과들이 있었고, 다회주사나 아니면 2주에 한 번 정도 넣었음에도 불구하고 좋은 효과가 유지됐다. 다만 효과가 없는 연구들도 있어 아직까지는 확실한 것은 아니다.”라고 평가했다.

1형 당뇨병과 마찬가지로 intermittently scanned CGM의 경우도 저혈당이나 Time in range에서는 좋은 결과를 보였지만 당화혈 색소까지는 별도 교육 없이는 좋은 결과를 얻지 못했다. 그러나 교육 후에는 확연하게 좋아진다는 것이 확인됐다.

다만 임신한 당뇨 환자의 경우 1형 당뇨병에서는 근거가 많이 있지만, 아직 2형 당뇨병에 대해서는 근거가 많지는 않다는 한계가 드러난 것으로 보였다. 고령과 청소년의 경우에서도 1형 당뇨병의 경우 나이 상관없이 CGM 사용이 좋은 것으로 알려졌다.

한편, CGM의 보험은 1형 당뇨병에 대해서만 적용되고 있다.