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임상최신지견


[소화기내과] 우연히 발견된 지방간 어떻게 할 것인가?

전대원 (한양대학교병원 소화기내과)



최근 건강검진이 보편화 되면서 복부초음파 검사 또는 복부전산화 촬영을 시행하는 빈도가 높아지고 있다. 따라서 건강검진에서 우연히 지방간으로 진단을 받고 진료실로 찾아오는 환자의 비율이 늘어나고 있다. 하지만 어떤 경우에 추가 검사를 권유하고 어떤 경우 단순 경과 관찰을 하여도 좋은지 판단을 하기 어려운 경우가 많다. 실제 대부분의 임상에서는 우연히 지방간이 진단된 경우 간염증 수치 (ALT, AST)가 정상인 경우 특별한 치료 없이 경과 관찰을 권유하는 경우가 일반적이다. 하지만 간염증 수치는 간경변이 있는 경우 정상으로 나올 수 있으며 간기능과 연관성이 높지 않아 간기능을 평가하는 좋은 표지자라고 할 수 없다.

 

최근 비알코올 지방간질환이 간경변 간세포암종으로 진행할 수 있으며 현재 비알코올지방간 질환은 미국을 포함한 유럽에서 C형 간염이 이어 간이식을 시행하는 두번째로 중요한 질환으로 자리를 잡게 되었다. 일부 연구에서는 우연히 발견된 지방간 환자의 11%에서 진행된 섬유화가 확인되었다는 연구결과도 있다. 그러나 아직 우연히 발견된 지방간 환자의 적절한 관리 방법에 대하여 체계적으로 정리된 바는 없다. 이러한 이유로 우연히 발견된 지방간 환자를 어떻게 할 것인지에 대하여 많은 관심이 집중되고 있다.

 

알코올 지방간 또는 비알코올 지방간?

영상학적 검사에서 지방간이 확인된 경우 원인질환이 알코올 지방간인지 비알코올 지방간 질환인지 감별을 하는 것은 매우 중요하다. 비알코올 지방간질환은 의미 있는 알코올 섭취가 없는 상태에서 발생된 지방간을 말한다. 여기서 의미 있는 알코올을 섭취란 남자의 경우 주당 210그램 여자의 경우 주당 140그램을 이야기 한다. 예를 들어 소주가 19.5% 이고 한 병에 360 ml 이라고 가정하면 소주 한 병에 70.2 그램의 알코올이 포함되어 있다. 그러므로 통상적으로 남자의 경우 주당 소주 3병이상 여자의 경우 소주 2병 이상을 마시는 경우 의미 있는 알코올 섭취라고 정의한다. 그러나 외래를 방문하는 상당히 많은 환자들이 실제 자신들이 섭취하는 알코올 양 보다 적게 이야기하는 경우가 많아 알코올 섭취량을 조사할 때는 구조적인 설문지를 사용하는 것이 좋으며 최근 2년간의 평균적인 알코올 섭취량을 기준으로 조사를 하는 것이 좋다.  

 

건강검진에서 우연히 발견된 지방간 환자, 추가 검사가 필요 할까? (Recall policy of incidental fatty liver)

우연히 발견된 지방간 환자에서 간염증 수치가 상승되어 있는 경우 병원에서 추가적인 검사가 필요하다는 것은 큰 이견이 없다. 간염증 수치가 상승되어 있는 경우 간염증 수치의 변동과 다른 질환의 배제를 위하여 추가적인 검사가 필요하다는 것에 대하여서는 논란의 여지는 없다. 그러나 간염증 수치가 정상인 우연히 발견된 지방간 환자에 대하여서는 어떻게 하여야 하는지에 대하여 명확한 지침은 없다. 현재 많은 연구 결과에서는 간염증 수치가 정상이라도 하더라도 지방간과 당뇨병을 동반하는 경우 진행된 간질환의 동반율이 높아 주의 깊은 관찰이 필요하다.

 

아직 당뇨병 환자에게 일반적으로 지방간 동반여부와 진행된 섬유화를 선별하기 위한 검사가 반드시 필요한 것은 아니지만, 지방간 환자에서 당뇨병이 동반된 경우 진행된 섬유화의 가능성이 높아 지방간염 및 진행된 섬유화 환자를 선별하기 위한 검사를 권고하고 있다. 진행된 섬유화 또는 간질환의 판단을 위하여서는 간섬유화 스캔 (간탄성도 검사) 또는 간조직생검이 필요하지만 대부분의 검사가 고가이고 특수한 장비가 필요하여 상급 병원으로 전원이 필요한 경우가 많다. 그러므로 지방간과 당뇨병을 동반한 환자 중에서도 고위험군을 선별할 수 있는 알고리듬이 필요하다고 하겠다.

 

그러므로 우연히 건강검진에서 지방간이 진단된 경우는 간염증 수치 검사 (ALT, AST) 수치 이외에 당뇨병 동반 여부를 면밀하게 살펴보아야 하며, 당뇨병이나 대사증후군을 동반하고 있는 경우 간염증 수치가 정상이라고 하여도 진행된 간섬유화 유무를 평가하기 위하여 FIB-4 또는 NAFLD fibrosis score 등을 검사하여 진행된 간질환 고위험군을 선별하는 것이 필요하다.

 

FIB-4, NAFLD fibrosis score는 어떻게 계산하고 판정하는가?

최근 간섬유화 스캔 (간탄성도 검사, Fibroscan, Shearwave elastography)이 많이 보편화 되어 일차의료기관 또는 건강검진에서도 많이 사용되고 있으나 아직 장비가 고가이고, 이에 따른 검사 비용이 발생되어 모든 지방간 환자에게 사용하는 것에는 어려움이 있다.

 

그러나 FIB-4 또는 NAFLD fibrosis score의 경우 통상적으로 시행하는 혈액검사결과를 이용하여 간내 섬유화 정도를 예측한다는 점에서 매우 유용한 측면이 있다. 두 가지 검사 모두 복잡한 계산식을 이용하여야 한다는 단점이 있으나 인터넷에서 검색을 하면 쉽게 무료로 점수를 계산할 수 있는 홈페이지가 많아 1분 이내에 검사 결과를 확인할 수 있다.

 

FIB-4의 경우 나이와 AST, ALT 그리고 혈소판 수치가 있으면 계산을 할 수 있다. 최근 유럽에서 진행된 연구에서는 당뇨를 동반한 지방간 환자에서 FIB-4 검사를 시행하여 1.3 이상인 경우 간탄성도 검사를 시행할 것을 권유하고 있으며, 1.3 미만인 경우는 매년 검사를 할 것을 권유하고 있다. 그러나 아직 우리나라에서의 상기의 권고사항이 적절한지에 대한 추가적인 검토가 필요하다.

 

NAFLD fibrosis score의 경우 나이, 체질량지수, 당뇨병 유무, ALT, ALT, 혈소판 및 알부민 수치를 이용하여 계산을 하며 역시 인터넷을 통하여 쉽게 검사 결과를 얻을 수 있다. -1.455 미만인 경우 저위험군으로 분류를 하고 0.672 이상인 경우를 고위험군 그리고 -1.455~0.962까지 중간위험군으로 분류하고 있다. 미국을 포함한 서양의 경우 지방간을 동반한 환자에서 NAFLD fibrosis score -1.455~0.962인 경우 간탄성도 검사 또는 간조직생검과 같은 추가적인 검사를 권유하고 있다. 그러나 아직 이러한 접근 방법이 한국을 포함한 아시아에도 적절한지에 대한 추가적인 연구가 필요하다.

 

아직 우리나라에서 어떠한 접근방법으로 지방간 환자에서 고위험군을 선별할 것인가에 대하여 합의는 부족하지만 서양 사람과 비교하여 체질량 지수가 크게 다르고 FIB-4 검사가 일차의료기관에서도 비교적 쉽게 얻을 수 있는 정보라는 점을 고려하면 우리나라에서는 NAFLD fibrosis score를 이용하여 접근을 하는 것이 보다 합리적일 것으로 생각한다.   아직 우리나라에서도 FIB-4 점수 1.3을 기준으로 고위험군을 선별하는 전략이 적절한 지에 대하여 추가 연구가 필요하겠으나, 현재로써는 FIB-4 점수 1.3을 기준으로 고위험군을 선별하는 전략이 가장 합리적으로 판단된다.

 

결론

최근 비알코올 지방간의 유병율이 높아지고 있으며 우리나라의 경우 연구자 마다 다소 차이는 있으나 약 25% 정도로 추정되고 있다. 이러한 이유로 건강검진 또는 외래에서 우연히 발견되는 비알코올 지방간 환자의 빈도가 높아 지면서 지방간 환자에서 진행된 섬유화 환자를 선별하고자 하는 관심과 노력이 필요하다. 앞서 언급한 바와 같이 현재 미국을 포함한 유럽에서 간이식의 두번째 많은 원인이며 향후 5년 이내 비알코올지방간 질환은 간이식 및 말기 간질환의 가장 중요한 원인으로 자리를 잡을 것이다.

 

현재 임상에서 지방간 환자를 우연히 발견된 경우 당뇨병 또는 대사증후군의 동반여부를 면밀하게 검토를 하여야 한다. 간염증 수치가 정상이라고 하더라도 당뇨병 또는 대사증군을 동반하는 경우 진행된 섬유화를 배제하기 위한 검사가 필요하다. 간탄성도 검사 방법이 가능한 경우 간탄성도 검사를 사용하지만 사용이 어려운 경우 FIB-4 점수와 같이 외래에서 쉽게 계산이 가능한 방법을 통하여 간질환의 고위험군을 찾아내는 노력이 필요하다.

향우 우리나라에서 FIB-4, NAFLD fibrosis score에 대한 적절한 cut off와 알고리듬을 찾기 위한 노력이 필요하다고 하겠다.

 출처디아트리트 VOL. 19 NO. 2

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