2021-03-31 (수)

  • 맑음동두천 8.7℃
  • 맑음강릉 13.8℃
  • 구름많음서울 10.9℃
  • 맑음대전 11.2℃
  • 구름조금대구 10.7℃
  • 맑음울산 12.8℃
  • 구름많음광주 11.6℃
  • 구름조금부산 15.9℃
  • 구름조금고창 9.1℃
  • 황사제주 17.7℃
  • 구름조금강화 10.3℃
  • 맑음보은 7.8℃
  • 구름많음금산 7.9℃
  • 구름많음강진군 10.1℃
  • 맑음경주시 9.0℃
  • 구름많음거제 12.7℃
기상청 제공

임상최신지견


[알레르기내과] 비알레르기비염(nonallergic rhinitis): 내과적 치료

고영일 (전남의대 전남대학교병원 알레르기내과)


서론

비염은 알레르기비염과 비알레르기비염(nonallergic rhinitis)으로 크게 분류할 수 있다. 비염 하면 대부분 알레르기라고 생각하지만, 비알레르기도 흔하다. 특히, 성인과 노인에서는 비알레르기비염이 많이 관찰된다. 소아를 포함하여 전체적으로 빈도를 보면, 알레르기비염 43%, 비알레르기비염 23%, 이들의 혼합형(mixed) 34% 정도로 보고되어 있다. 1)

 

알레르기비염과 비알레르기비염은 콧물, 코막힘 등의 증상이 유사하여, 증상 만 가지고는 구별하기 어렵다. 물론 비알레르기비염에서는 재채기, 코가려움, 눈가려움 등이 적은 편이다. 2) 비염 증상이 의심되면 피부단자검사 또는 혈청 특이 IgE 검사를 시행하고, 양성이면 증상과 관련성을 확인하여 알레르기비염으로 진단한다. 만약, 음성이면 비액세포검사를 시행하여 호산구 수를 보고, 증가되어 있으면 비알레르기호산구비염증후군(non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome, NARES), 정상이면 혈관운동비염 등의 다양한 종류의 비알레르기비염을 고려해 볼 수 있다. 알레르기비염이라도 피부단자검사 또는 혈청 특이 IgE 검사에서 음성을 보이는 경우가 있으며, 이는 특이 IgE가 전신이 아닌 비점막에서만 생성되는 경우로, 국소알레르기비염으로 진단한다.3)

 

비알레르기비염은 하나의 증후군으로 간주하고 있으며, 단일 질환이 아니라 여러 종류의 다양한 비염을 포함한다. 혈관운동비염(특발비염으로도 불린다4)), NARES, 위축비염, 약물비염, 호르몬비염(임신비염으로도 불린다), 미각비염(gustatory rhinitis), 노인비염(senile rhinitis) 등이 포함된다. 이 중에서 혈관운동비염이 1/2 또는 2/3 정도로 가장 많은 비중을 차지한다. 4~5)

 

알레르기비염은 원인이 명확히 알려져 있어, 회피요법과 면역요법 등을 이용하여 치료할 수 있다. 약물요법도 매우 효과적인 것으로 잘 알려져 있다. 경구 및 비강(intranasal) 항히스타민제, 류코트리엔 수용체 길항제, 비강스테로이드(intranasal steroid), 경구 및 비강 충혈제거제(decongestant), 비강 항콜린제(intranasal anticholinergics) 등의 약물이 잘 알려져 있다. 특히, 경구 항히스타민제로는 2세대 H1 항히스타민제가 효과적이고 안전하다.6) 알레르기비염에 대한 약물요법은 2008Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 가이드라인을7) 시작으로 잘 정리가 되어 있다. 임상의사들도 이를 잘 알고 있다.

 

반대로, 비알레르기비염은 원인이 없기 때문에, 회피요법과 면역요법은 해당이 안되고, 약물요법으로 조절해 볼 수밖에 없다. 그러나 약물요법이 그다지 효과적이지 않는 것으로 알려져 있다. 비알레르기비염 환자를 대상으로 한 연구도 많지 않고, 약물 치료에 대한 가이드라인도 없어, 임상에서 비알레르기비염의 약물치료는 어렵다. 알레르기비염에 사용하는 약물과 비슷한 것도 있지만, 약간 다른 점들도 있다. 특히, 2세대 경구 항히스타민제 약물에 대한 효과가 그렇다. 8~ 9)

비알레르기비염 중에서 가장 많은 비중을 차지하고 있는 혈관운동비염을 중심으로, 비알레르기비염에 대한 약물치료를 정리해 보고자 한다.

 

본론

1. 경구 항히스타민제

히스타민 수용체에는 H1, H2, H3, H4가 있고, 임상적으로 유의한 것은 H1 H2이다. 이들을 길항하는 항히스타민제는 히스타민이 매개되는 알레르기질환에 자주 이용된다. 비염에서 H1 항히스타민제는 콧물, 재채기, 코가려움 증상에 효과적이다. 코막힘에는 별로 효과는 없다. H1 항히스타민제에는 1세대와 2세대가 있고, 1세대는 혈액-뇌 장벽(blood-brain barrier, BBB)을 통과하여 졸음을 유발하는 부작용이 있고, 2세대는 BBB를 통과하지 않거나 적게 하기 때문에 졸음 부작용이 없거나 적다. 1세대에는 항히스타민 효과뿐만 아니라, 항콜린 작용이 있다는 점이 2세대와의 큰 차이점이다. 2세대는 항히스타민 효과만 가지고 있다. 따라서 히스타민에 의해 나타나는 증상이나 질환은 2세대 항히스타민제가 효과적이면서 안전하기 때문에, 2세대 항히스타민제가 알레르기비염 치료에 우선적으로 사용된다. 그러나 히스타민이 병인기전으로 작용하지 않는 경우에는 2세대 항히스타민제는 효과가 없거나 적다. 혈관운동비염과 같은 비알레르기비염은 히스타민과 같은 매개물이 중요한 역할을 하지 않기 때문에, 2세대 항히스타민제는 별로 효과적이지 않다. 대신 항콜린 효과를 가지고 있는 1세대 항히스타민제를 사용하면 비염 증상인 콧물에 효과적일 수 있다.8~9) 관련 연구가 별로 없지만, 1982년 한 연구에서 혈관운동비염 환자에서 1세대 항히스타민제와 혈관수축제를 같이 투여하였을 때 증상이 호전됨이 보고되었다. 10)

 

한편, 감기의 증상 조절에 2세대 항히스타민제 대신, 1세대를 사용해야 되는 이유도 마찬가지이다. 감기는 비만세포와 히스타민 보다는 바이러스 감염으로 인한 증상으로 항히스타민제 효과만 가지고 있는 2세대는 효과적이지 않다. 감기 처방약으로 항콜린 효과를 가지고 있는 1세대 항히스타민제를 사용하는 것이 더 효과적이다.

 

1세대 항히스타민제를 사용하는데 가장 걸림돌은 부작용이다. BBB를 통과하여 졸음 등의 인지기능 장애와 항콜린 작용에 의한 부작용들, 예를 들어, 구갈, 시력장애, 배뇨장애 등을 들 수 있다. 부작용들을 최소화하는 방법으로 처방하는 기술이 필요하다. 졸음이 중요하다. 저녁에 자기 전에만 복용하거나, 용량을 줄이는 방법이 있다. 2 ~ 3일 정도 취침 전 1회 투여 후 1 2회로 진행하면 해결되는 경우가 많다. 노인들은 전립선 문제를 가지고 있는 경우가 많아서, 1세대 항히스타민제를 처방할 때 미리 확인하는 것이 안전하다.

 

2. 비강 항히스타민제

현재 2가지 약물 azelastine, olopatadine 등이 비강 내로 직접 분무하는 제제로 나와 있다. 국내에는 azelastine이 시판되고 있다. Azelastine2세대 항히스타민제임에도 불구하고, 비강 내로 사용하게 되면 혈관운동비염 등의 비알레르기비염에도 효과적인 것으로 알려져 있다.11) 항히스타민 효과뿐만 아니라, substance P 등의 신경펩티드를 억제하는 항염증 효과가 있는 것으로 알려져 있다.12) 혈관운동비염 같은 비알레르기비염에서 azelastine의 효과는 항히스타민보다는 항염증 작용에 의한 것으로 보인다. 동일한 항히스타민 약물을 전신이 아닌 비강내로 투여할 때의 항염증 효과는 비점막에 고농도의 azelastine 투여가 가능하기 때문인 것으로 생각하고 있다. 고농도에서는 항염증 효과가 나타날 수 있다. 임상연구에서 azelastine1주일 이내에 효과가 나타나고, 코막힘 증상도 호전되었다.11)

 

부작용으로는 비강내로 분무하게 되면, 코 뒤로 흘러 목으로 넘어가게 되는데, 이 때 쓴맛을 경험하는 환자들이 많다. 처방하게 전에 분무하는 방법과 함께, 쓴맛의 발생 가능성을 미리 알려 주는 것이 좋다. 모른 상태에서 쓴맛이 나면, 환자들은 이상한 약으로 생각하고 사용하지 않는 경우들이 있다.

 

3. 비강스테로이드

비강스테로이드는 알레르기비염에 매우 효과적인 약물로, 혈관운동비염 등의 비알레르기비염에도 효과적인 것으로 알려져 있다. 스테로이드의 항염증 효과에 의한 것으로 생각된다. 비강 항히스타민제보다 더 효과적인 것으로 보고되어 있다. 흔히 동반되는 만성 부비동염의 치료에도 도움이 된다. 혈관운동비염에는 주로 fluticasone propionate 비강스테로이드의 효과가 보고되어 있지만,13) 임상적으로 보면 다른 종류의 비강스테로이드도 모두 효과가 있는 것으로 생각된다.

 

4. 비강 항히스타민제와 비강스테로이드의 복합제

Azelastine 비강 항히스타민제와 비강스테로이드 2가지 약물을 복합제로 만들어 1개의 비분무액으로 만들어 비알레르기비염을 치료하면 더 효과적일 수 있다. 복합제 효과는 알레르기비염에서 잘 연구되어 있고, 2 가지를 같이 사용하였을 때 더 효과적인 것으로 나와 있다.14) 최근 한 연구에서 azelastinefluticasone 복합제를 사용한 연구가 있다. 복합제를 사용한 경우 위약에 비해서 신경펩티드 substance P의 농도, 코막힘, 기침 횟수 등을 모두 줄이는 것으로 보고되었다. 국내에도 복합제가 시판되고 있어, 처방할 수 있다 있다.15)

 

5. 충혈제거제

코막힘이 있는 경우에는 pseudoephedrine, phenylephrine 등의 경구 충혈제거제를 사용하면 도움을 받을 수 있다. 부작용에 주의를 할 필요가 있다. 빈맥, 불면, 안전부절, 소변장애, 고혈압 악화, 녹내장 환자에서 안압상승 등을 유발할 수 있다. Pseudoephedrine30 ~ 60 mg13회까지 코막힘 증상이 지속되는 동안 사용할 수 있다. 지속성인 경우 120 mg12회 사용할 수 있다. 경구뿐 만 아니라 비분무액도 코막힘에 효과적이다. 비강내는 oxymetazoline, phenylephrine 등을 사용한다. Rhinitis medicamentosa 반동현상을 유발할 수 있어, 연속으로 사용할 경우 3 ~ 7일 이내로만 사용한다. 비강스테로이드와 같이 사용한다면, 더 오랜 기간 동안 사용해도 반동현상이 예방될 수 있다는 보고도 있어 참고해 볼 만 하다.16)

 

6. 항콜린제

콧물이 주 증상이거나 조절되지 않을 때는 비강 항콜린제를 사용하면 증상 조절에 도움이 될 수 있다. 한쪽 코에 1 ~ 2회 분무를 하고 13회 정도 분무한다. 증상이 심하지만 않으면 필요할 때만 사용해도 되고, 식사 또는 찬 공기 노출 1시간 전에 사용하면 콧물이 나오는 것을 예방할 수도 있다. 항콜린제는 ipratropium 성분으로 시판되고 있다. 만약, 경구로 사용하고 싶다면, 1세대 항히스타민제를 사용해 볼 수 있다. 1세대에는 항히스타민 효과뿐만 아니라, 항콜린 효과가 있어 콧물 조절을 기대해 볼 수 있다.

 

7. 약물치료 정리

증상이 별로 심하지 않으면 비강 항히스타민제, 비강스테로이드 중 어느 한 가지를 사용해 본다. 콧물만 주로 있는 경우에는 비강 항콜린제를 사용해 볼 수 있다. 만약 1가지 약물로 조절이 안 되면, 비강 항히스타민제와 비강스테로이드를 동시에 사용해 본다. 비강 항콜린제만으로 콧물이 조절되지 않는 경우에는, 비강 항히스타민제 또는 비강스테로이드를 추가해 볼 수 있다. 만약, 이러한 약물로도 조절이 안되면, 코막힘에 대해서는 경구 혈관수축제를 추가해 보고, 콧물에 대해서는 경구 1세대 항히스타민제를 추가해 본다. 조절이 잘 되고 안정되면, 약물 단계를 반대로 낮추어 나간다. 아직 이런 내용이 consensus나 가이드라인으로 나온 것은 아니지만, ScarupaKaliner의 논문에 기술된 내용으로,8) 저자도 경험상 이러한 의견에 동의하고 있어 추천해 볼 만하다.

 

8. 그 외 방법들

1) 류코트리엔 수용체 길항제

혈관운동비염에서 류코트리엔 매개물의 역할이 없기 때문에, 류코트리엔 수용체 길항제가 치료에서의 역할은 없을 것으로 생각된다. 관련된 연구 보고도 거의 없다. 그러나 이론적으로 생각해 볼 때, 아스피린과민성이 동반된 비알레르기비염인 경우에는 류코트리엔이 증가되어 있을 수 있어서 사용해 볼 수도 있을 것 같다.

 

2) 비강 capsaicin

비강내로 capsaicin을 반복적으로 투여하게 되면 감각신경의 신경펩티드 물질들이 고갈되는 것으로 알려져 있어, 기존의 약물로 조절이 안 되는 경우, capsaicin을 투여하여 증상을 조절해 볼 수 있다.17) TRPV1 수용체를 통해 작용하는 것으로 알려져 있다. 그러나 국내에 이러한 약물이 아직 없어, 현재는 사용하기 어려운 약물이다.

 

3) 비강세척(nasal irrigation)

생리식염수를 이용하여 코를 세척하는 것은 만성 비부비동염에서 효과적인 것으로 알려져 있다. 알레르기비염 또는 비알레르기비염에서도 사용하면 도움이 될 수 있다. 비강세척은 후비루, 재채기, 코막힘 등의 증상을 개선시키는 것으로 보고되어 있다. 식염수를 비분무액 방식으로 사용하는 것 보다는 많은 양의 식염수로 비강세척을 해 주는 것이 더 효과적인 것으로 나와 있다.18) 편리성 면에서 비분무액으로 사용하는 것을 선호하는 환자도 있다. 이런 경우, 우선 비분무액으로 사용해 보고 증상 개선이 없으면 세척하는 방법으로 바꾸면 좋을 수 있다. 한 쪽 코에 약 200 mL 이상의 식염수를 충분히 사용하는 것이 효과적이다.

 

9. 주의할 점

1) 비알레르기비염에서 국소알레르기비염의 존재 가능성

피부단자검사 또는 특이 IgE 혈액 검사에서 음성을 보인 환자는 일반적으로 비알레르기비염 또는 혈관운동비염으로 진단된다. 그러나 특이 IgE 검사에 음성을 보인 경우에도 일부는 국소알레르기비염으로 진단될 수 있다. 국소알레르기비염은 피부단자검사 또는 혈액 특이 IgE 검사에서 음성이면서 비점막에서만 국소적으로 특이 IgE가 생성되어 알레르기비염 증상을 나타낸다.3) 그러므로 알레르기비염으로 간주된다.   

 

진단은 이론적으로 보면 비액에서 특이 IgE를 직접 측정하면 되지만, 현재 이러한 검사는 임상에서 어렵다. 대신 알레르겐 비유발검사를 시행하면 확인해 볼 수 있다. 비점막에 특이 IgE가 존재한다면 유발검사에 양성을 보일 수 있기 때문이다. 그러나 비유발검사도 쉽게 할 수 있는 검사는 아니어서, 현실에서는 국소알레르기비염의 진단에 한계가 있다. 그러므로 증상으로 판단하여 알레르기비염 가능성이 높다고 판단되면, 알레르기비염에 대한 효과적인 약물을 사용해 보고 판단해 볼 수 있다. , 경구 2세대 항히스타민제를 사용해 보고 증상 조절에 효과적이라면, 피부단자검사가 음성인 경우에도 국소알레르기비염일 가능성이 있다. 연구에 의하면 비알레르기비염으로 간주되었던 환자 중 26.5%에서 국소알레르기비염으로 진단되었다.19)

 

2) 알레르기비염과 비알레르기비염의 혼재 가능성

알레르기비염과 비알레르기비염이 동시에 존재하는 경우들이 전체 비염의 약 34% 정도에서 관찰되는 것으로 알려져 있다.1) 이런 경우에는 알레르기비염에 대한 약물치료를 해 보다가, 증상 조절이 완전하지 않으면, 비알레르기비염에 대한 약물을 추가하여 반응을 평가하면 될 것으로 보인다.

 

3) 비염과 유사한 증상을 나타내는 다른 비강 내 질환들 동반 가능성

비염에 대한 치료가 잘 되지 않는 경우에는 비염에 자주 동반되는 부비동염 또는 다른 비강 내 구조적 질환들을 고려하여 비내시경, 부비동 CT 등으로 진단하여, 이들이 있다면 같이 치료해 준다. 비중격만곡(nasal septal deviation), 아데노이드비대(adenoid hypertrophy), 비갑개비대(turbinate hypertrophy) 등은 코막힘을 나타낼 수 있다.

 

결론

알레르기비염에 대한 약물치료는 잘 알려져 있지만, 혈관운동비염 등의 비알레르기비염에 대한 치료는 잘 모른다. 우선, 비강 항히스타민제, 비강스테로이드, 또는 이들의 복합제를 사용해 본다. 만약, 증상 조절이 안되면, 경구 1세대 항히스타민제와 경구 혈관수축제를 추가해 볼 수 있는데, 미리 부작용을 설명해 주는 것이 필요하다. 비강 항히스타민제와 비강스테로이드는 비알레르기비염뿐 아니라, 알레르기비염에서도 매우 효과적이기 때문에, 비염 증상이 있는 경우, 모두 효과가 있을 것으로 생각된다. 경구 항히스타민제를 투여할 경우에는 주의가 필요하다. 2세대 항히스타민제는 알레르기비염에는 효과적이지만, 혈관운동비염과 같은 비알레르기비염 또는 감기에서는 효과적이지 않다는 점을 알 필요가 있다.


 

Reference

1.       Settipane RA, Settipane GA. Nonallergic rhinitis. In: Kaliner MA, editor. Current Review of Rhinitis. 2nd ed. Philadelphia, PA: Current Medicine; 2006. p. 55-68.

2.       Di Lorenzo G, Pacor ML, Amodio E, Leto-Barone MS, La Piana S, D'Alcamo A, et al. Differences and similarities between allergic and nonallergic rhinitis in a large sample of adult patients with rhinitis symptoms. Int Arch Allergy Immunol 2011; 155:263-70.

3.       Huggins KG, Brostoff J. Letter: Local IgE antibodies in allergic rhinitis. Lancet 1975; 2:618.

4.       Settipane RA, Kaliner MA. Chapter 14: Nonallergic rhinitis. Am J Rhinol Allergy 2013; 27 Suppl 1:S48-51.

5.       Hellings PW, Klimek L, Cingi C, Agache I, Akdis C, Bachert C, et al. Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2017; 72:1657-65.

6.       Tran NP, Vickery J, Blaiss MS. Management of rhinitis: allergic and non-allergic. Allergy Asthma Immunol Res 2011; 3:148-56.

7.       Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 Suppl 86:8-160.

8.       Scarupa MD, Kaliner MA. Nonallergic rhinitis, with a focus on vasomotor rhinitis: clinical importance, differential diagnosis, and effective treatment recommendations. World Allergy Organ J 2009; 2:20-5.

9.       Lieberman PL, Smith P. Nonallergic Rhinitis: Treatment. Immunol Allergy Clin North Am 2016; 36:305-19.

10.      Broms P, Malm L. Oral vasoconstrictors in perennial non-allergic rhinitis. Allergy 1982; 37:67-74.

11.      Banov CH, Lieberman P, Vasomotor Rhinitis Study G. Efficacy of azelastine nasal spray in the treatment of vasomotor (perennial nonallergic) rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 86:28-35.

12.      Kaliner MA. A novel and effective approach to treating rhinitis with nasal antihistamines. Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 99:383-90; quiz 91-2, 418.

13.      Webb DR, Meltzer EO, Finn AF, Jr., Rickard KA, Pepsin PJ, Westlund R, et al. Intranasal fluticasone propionate is effective for perennial nonallergic rhinitis with or without eosinophilia. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 88:385-90.

14.      Ratner PH, Findlay SR, Hampel F, Jr., van Bavel J, Widlitz MD, Freitag JJ. A double-blind, controlled trial to assess the safety and efficacy of azelastine nasal spray in seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1994; 94:818-25.

15.      Singh U, Bernstein JA, Lorentz H, Sadoway T, Nelson V, Patel P, et al. A Pilot Study Investigating Clinical Responses and Biological Pathways of Azelastine/Fluticasone in Nonallergic Vasomotor Rhinitis before and after Cold Dry Air Provocation. Int Arch Allergy Immunol 2017; 173:153-64.

16.      Vaidyanathan S, Williamson P, Clearie K, Khan F, Lipworth B. Fluticasone reverses oxymetazoline-induced tachyphylaxis of response and rebound congestion. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:19-24.

17.      Van Rijswijk JB, Boeke EL, Keizer JM, Mulder PG, Blom HM, Fokkens WJ. Intranasal capsaicin reduces nasal hyperreactivity in idiopathic rhinitis: a double-blind randomized application regimen study. Allergy 2003; 58:754-61.

18.      Pynnonen MA, Mukerji SS, Kim HM, Adams ME, Terrell JE. Nasal saline for chronic sinonasal symptoms: a randomized controlled trial. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 133:1115-20.

19.      Hamizan AW, Rimmer J, Alvarado R, Sewell WA, Kalish L, Sacks R, et al. Positive allergen reaction in allergic and nonallergic rhinitis: a systematic review. Int Forum Allergy Rhinol 2017; 7:868-77.

 출처디아트리트 VOL. 19 NO. 2


배너

배너
배너