폐암 완치 바라보는 면역항암제, 이슈는 수혜자 확대

이세훈 교수, 올해 WCLC 주요 관심사 정리..면역항암제 반응 향상 위한 시도 소개

주요 면역항암제들이 나이를 먹으면서 장기 임상결과를 도출하고 있다. 폐암 분야에서는 연구 디자인과 무관하게 완치(cure)를 바라보는 결과를 내놓고 있다. 이런 상황은 면역항암제 수혜자 확대라는 과제를 낳았다. 혈관 내피세포 성장인자(VEGF) 억제제, 항암백신 등은 이런 과제를 해결할 파트너로 지목되고 있다. 면역항암제를 수술전보조요법에 배치하는 전략 역시 완치율 향상의 또 다른 길이 될 것으로 평가됐다. 

삼성서울병원 혈액종양내과 이세훈 교수는 최근 그랜드워커힐 서울에서 열린 ‘Best of WCLC 2019’에서 폐암 치료분야 면역항암제의 주요 이슈를 정리했다.

이 교수는 “올해 세계폐암학회 연례학술대회(WCLC)에서는 면역항암제의 완치 효능과 관련한 발표가 많았다”며 “이런 부분을 집중 조명하려 한다”고 운을 뗐다.

이어 그는 “면역항암제는 폐암치료 여러 단계에서 효능이 평가됐고, 임상시험 결과도 성숙했다”며 “이제는 4기 환자의 예후 향상을 넘어 ‘완치’를 노리는 단계로 관심사가 이동했다”고 덧붙였다.

니볼루맙(제품명:옵디보, 제약사:BMS∙오노약품공업)은 비소세포폐암(NSCLC) 5년 전체생존율(OS) 결과를 일찍이 공개했다. 2017년 발표된 CheckMate-003에서 16%를 기록했다. 최근 공개된 6년 OS는 14.7%로 확인됐다. 면역항암제 투여자 7명 중 1명은 완치에 가까운 경과를 얻을 수 있다는 사실을 제시했다.

후발 주자 펨브롤리주맙(키트루다, MSD)도 KEYNOTE-001에서 비슷한 성적표를 받아 들었다. 2차 이상 치료에서 5년 OS는 15.5%였다. PD-L1 50% 이상 환자군에선 성적이 25%로 상승했다. PD-L1 50% 이상에 치료경험이 없는 경우, 5년 OS는 29.6%까지 올랐다.

이 교수는 “WCLC에서는 각 제품에 대한 무작위배정 연구결과가 공유됐다”며 “먼저 니볼루맙은 CheckMate 017 및 057 통합분석결과, 2차 이상치료에서 5년 OS 13.4%(도세탁셀군 2.6%)로 일관된 효능을 보였다”고 설명했다.

그러면서 “특히 PD-L1 1% 미만 환자군에서도 5년 OS 8%라는 성적을 거뒀다”며 “니볼루맙은 전신수행상태(ECOG ps)가 양호한 환자에게 효과가 좋았고, 소수 간전이군에서도 5년 생존을 이끌어냈다”고 부연했다.

펨브롤리주맙은 KEYNOTE-024의 추적관찰기간을 44.4개월로 늘린 결과가 공개됐다. 연구에선 PD-L1 50%이상 환자군을 대상으로 펨브롤리주맙 1차치료 효능이 평가됐다. 분석결과, 생존기간 중앙값은 펨브롤리주맙군 26.3개월, 항암화학요법군 14.2개월이었다[위험비(HR)=0.65]. 향후 펨브롤리주맙군의 5년 시점 생존곡선이 30% 근처에 수렴할지 추이를 지켜봐야 한다고 이 교수는 짚었다. 연구에선 약물 2년 사용 후 재발 하지 않은 환자의 숫자도 눈에 띄었다. 약을 끊는 시기에 대한 시사점을 남겼다.

이 교수는 “주요 면역항암제는 NSCLC에서 5년 OS 15~30%의 성적을 남겼고, 이를 개선할 수 있는 방안이 모색되고 있다”며 “일본 킨다이의대 Tetsuya Mitsudomi 박사는 WCLC에서 잠재적 대안을 자세히 안내했다”고 밝혔다.

이어 그는 “세부적으로 Mitsudomi 박사는 DNA 손상을 일으키는 항암화학요법이나 방사선치료가 면역항암제 반응 향상에 도움될 것으로 분석했다”며 “이필리무맙(여보이, BMS∙오노약품공업) 등 다른 기전의 면역항암제를 병용하는 것도 바이오마커 관련 이슈를 극복할 한 가지 방법으로 꼽았다”고 소개했다.

VEGF 억제제는 또 다른 파트너로 조명됐다. 펨브롤리주맙은 KEYNOTE-146(1∙2상)에서 렌바티닙(렌비마, 에자이)과 짝을 이루고 있다. NSCLC를 포함, 흑색종 등에 대한 효능이 평가 중이다. JVDF(1상)에서는 라무시루맙(사이람자, 릴리)과 합을 맞추고 있다. 임상단계 약물 bemcentinib(AXL 억제제, 제약사: Bergenbio)과도 시너지 효과를 기대하고 있다.

이 교수는 “특히 Mitsudomi 박사는 맞춤형 암백신의 가능성에 주목했다”며 “이에 따르면, 신생항원 백신 ‘NEO-PV-01’은 NSCLC에서 항PD-1 제제 반응률 향상에 기여하는 결과를 도출했다”고 풀이했다.

그러면서 “무엇보다 완치를 이야기할 때 조기 진단 및 치료의 중요성을 빼놓을 수 없다”며 “이와 관련, 미국 메모리얼 슬로안 캐터링 암센터 Chaft 박사는 면역항암제의 NSCLC 수술전보조요법 활용 가능성에 대해 안내했다”고 말했다.

니볼루맙은 NEOSTAR 연구에서 주요 병리학적 반응률(MPR) 17%를 기록했다. 니볼루맙에 이필리무맙을 추가할 경우 MPR은 33%로 증가했다. NADIM 연구는 보다 이상적인 전략을 제안했다. 니볼루맙∙항암화학요법 콤보는 수술전보조요법으로 사용돼 MPR 83%(ITT:74%)를 달성했다.

이 교수는 “이와 함께, 미충족의료가 큰 소세포폐암(SCLC) 치료분야에서도 의미 있는 결과가 나오고 있다”며 “항PD-L1제제 더발루맙(임핀지, 아스트라제네카)은 CASPIAN 연구(3상)에서 Etoposide와 병용투여돼 OS 개선을 이뤘다”고 소개했다.

그러면서 “구체적으로 OS 중앙값은 더발루맙∙Etoposide 콤보군 13개월, Etoposide군 10.3개월로 HR 0.73을 기록했다”며 “이는 아테졸리주맙(티쎈트릭, 로슈)이 IMPOWER 133 연구에서 남긴 성적(HR:0.76)과 매우 닮았다”고 진단했다.

마지막으로 “더발루맙 콤보의 내약성은 대조약과 유사한 수준이었다”며 “이런 점은 SCLC 분야에서 또 다른 표준치료제 탄생을 기대하게 한다"고 정리했다.