요양급여비용청구 면밀한 심사의 필요성

요양기관 덤터기→업무정지 혹은 5배 환수 + 허위사실 기재 형사처벌, 심사업무 충실히 이행해 기계적 오류나 단순 착오를 걸러내야, 요양기관의 대표자도 국가가 보호하여야 하는 한 국민

건강보험심사평가원이 ▲요양기관의 착오 청구를 수년간 걸러내지 못하다가 ▲2~3년이 흐른 후 부당금액 환수와 영업정지 처분하거나 5배 환수하는 한편 사기죄로 형사처벌 받도록 하는 문제점을 예방하려면 ▲심사업무를 충실히 이행해야 한다는 제언이다.

법무법인 엘케이파트너스 홍정민 변호사가 11월 엘케이파트너스 뉴스레터에 기고한  '요양급여비용청구에 대한 면밀한 심사의 필요성'이라는 글에서 이 같이 강조했다.

엘케이파트너스는 본 뉴스레터는 일반적인 정보 제공만을 목적으로 발행된 것으로서, 법무법인 엘케이파트너스의 공식적인 견해나 법률의견은 아니라고 공지했다. 

홍정민 변호사는 먼저 건강보험심사평가원의 급여 심사에서의 실기 문제를 지적했다.

홍 변호사는 “건강보험심사평가원은 전산점검, 전산심사, 일반심사, 전문심사 등 단계를 거쳐 심사를 하고 있으나, 실제로 분쟁화 된 사례들을 보면, 기계적인 오류나 단순 착오도 걸러내지 못하는 경우가 상당수 있는 것으로 보인다.”고 지적했다.

일례로 기존에 치료를 받던 환자의 가족만이 내원한 상태에서 처방전을 발부하여 환자 본인이 내원한 경우와는 청구코드가 다른 상황에서 환자가 직접 내원하여야만 가능한 정신요법료에 대한 청구코드를 함께 입력한 경우와 같이 청구코드만 보아도 양립 불가능한 사안조차 전산으로 걸러내지 못하고 있다는 것이다.

홍 변호사는 “이후 2~3년의 시간이 경과하고, 이러한 사례가 누적되어 잘못 청구된 요양급여비용의 금액이 상당히 증가한 이후 보건복지부에서 현지조사를 하고, 이 결과에 따라 국민건강보험공단의  환수처분, 보건복지부의 업무정지처분 또는 이에 갈음하는 과징금 부과처분이 이루어지게 된다.”고 했다.

요양기관은 요양급여비용의 심사를 맡고 있는 건강보험심사평가원이 지속적으로 심사 과정에서 지적하지 않았고, 국민건강보험공단에서 요양급여비용을 지급한 사안에 대하여 문제점을 인식하지 못하고 계속하여 같은 청구를 하는 경우들이 있다는 것이다. 

홍 변호사는 “이럴 때 환수처분은 원래는 받지 못하였을 요양급여비용 상당액에 대한 것이므로 문제의 소지가 적을 수 있겠으나, 업무정지처분이 이루어지거나 이에 갈음하여 최대 부당금액의 5배까지의 과징금 부과처분이 이루어질 경우 요양기관의 운영에 막대한 손실을 초래할 수 있을 뿐만 아니라, 위와 같은 사례의 경우 진료기록부에도 같은 사항이 기재되어 있다면, 허위의 사실을 기재한 것으로 판단되어 사기죄로 형사처벌을 받는 경우도  있다.”고 했다.

홍 변호사는 “이러한 상황은 건강보험심사평가원에서 충분한 심사를 하여 사전에 걸렀다면 미리 예방할 수 있었던 것이다. 요양기관의 대표자도 국가가 보호하여야 하는 한 국민이라는 점에서, 건강보험심사평가원은 국민건강보험법에서 요구하는 요양급여비용의 심사업무를 충실히 이행하여야 할 것이고, 그 감독관청인 보건복지부 또한 사후적 제재보다는 미리 행정지도 등을 하여 위법행위를 사전에 예방할 수 있는 방안을 마련하여야 할 것이다.”라고 강조했다.