[기고] 커뮤니티케어의 성공적 안착, 어떻게 이룰 것인가?

이은경(대한한의사협회 부회장)

4월 29일, 패스트트랙 이슈로 정국이 총 긴장상태에 빠진 상황에도 불구하고 ‘커뮤니티케어의 성공적 안착을 위한 보건의료 컨소시움’ 국회토론회가 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한간호협회의 주관하에 개최되었다. 80석이 넘는 토론회장에는 5시가 넘는 시간에 주최 의원실인 이명수 보건복지위원회 위원장이 사안의 중요함을 강조하면서 토론회에 참석할 때까지 만석을 이루고 있었다.

 

커뮤니티 케어의 열기가 뜨겁다.

 

한국사회에서 지역사회 통합 돌봄서비스, 일명 커뮤니티 케어는 뜨거운 이슈다. 관련 토론회와 정책설명회는 어떤 자리보다 참석자의 열의가 높으며 선도사업에 대한 지자체의 참여 의사도 높다.

 

하지만 내부를 들여다보면 비판의 목소리도 많다. 당장 선도사업의 지원율은 10대 1이 넘었지만 정작 선정된 지자체는 해당 예산과 사업에 대한 지원 부족으로 적극적 사업추진에 난색을 표하고 있다. 사업뿐 아니라 각종 제도 역시 구체성이 떨어진다. 지역사회 보건복지 인력의 대규모 참여와 네트워크가 사업의 핵심임에도 불구하고 사람들이 실제 움직일 수 있는 인건비나 수가는 대책이 없다.

 

이에 대한 비판이 높아지자, 정부에서는 5월 9일 2019년 시범사업을 8개 더 확대하는 계획을 발표했다. 시범사업 확대 외에도 ‘전문가 컨설팅단’을 운영하여 선도사업 수행을 지원하는 등 부족한 지원을 강화하겠다고 나섰다.

 

왜 지역사회 통합 돌봄인가?

 

한국에서 지역사회 통합돌봄서비스가 강조되고 있는 배경에는 고령사회 충격과 장기적 저성장구조에 대한 해법을 찾기 위한 노력이 있다. 고령사회와 저성장 구조화는 선진국들이 모두 직면하고 있는 어려움이고 이를 위한 해법으로 지역사회 통합 돌봄서비스를 제시하고 있다. 돌봄이 필요한 인력이 병원이나 요양시설 등 기관에만 가야하는 상황은 재정도, 삶의 질도 담보할 수 없다는 판단 때문이다. 하지만 지금 상황에서 무조건 시설에서 내보내는 것은 답이 아니다. 동시에 지역에서 탄탄한 통합돌봄 체계가 구축되어 있어야 병원/시설의 비중을 줄이고도 삶의 질 개선이 달성될 수 있다. 하지만 현 한국사회는 통합돌봄이 갖춰지기 전에 병원/시설을 줄이는 것에만 집중하고 있는 것으로 보인다.

 

이를 위한 일차적 해법은 지역사회 보건복지 인력 네트워크의 활성화이다. 돌봄이 필요한 대상자는 노화, 질병, 저소득, 정신질환, 고독, 질 낮은 주거환경 등 복잡한 문제를 가지고 있는 경우가 대부분이다. 이들에게 개별 서비스들이 구분 없이 제공되는 것이 아니라. 당사자 맞춤형 서비스가 유기적으로 돌아가야 한다. 돌봄, 치료, 소득보장, 주거개선사업, 건강증진 등이 사업 중심으로 제공되는 것이 아니라 대상자별 평가에 기초, 가장 효율적 방식으로 재가공되어 진행되어야 한다.

 

보건의료공급자의 중요성

 

이 중에서 보건의료공급자는 매우 중요한 역할을 수행한다. 지역사회에서 보건의료 공급자들은 단순한 질병치료의 담당자가 아니라 사람을 중심으로 한 지역사회 네트워크에서 실질적인 센터의 역할을 수행해야 한다. 질병과 몸상태에 연관된 다양한 조건들을 판단하고 적절한 서비스와 연계하면서 건강을 관리 증진하는 역할이 필요하다. 고령화 충격을 미리 겪고 있는 선진국들은 이미 일차보건의료 담당자들을 고도의 전문적 영역으로 위치 짓고, 이들의 전문성을 높이는 방향으로 정책을 추진하고 있다.

 

하지만 현실은 어떠한가? 한국 보건의료시스템 개편에서 가장 어려운 과제로 손꼽히는 것은 일차보건의료 강화다. 그 원인으로는 일차보건의료 전문인력의 부재가 꼽힌다. 대병병원 중심의 의료이용행태가 고착화된 것 뿐 아니라 의료인의 교육 수련이 대부분 병원에서 이루어지다 보니 질 좋은 일차보건의료 공급자가 턱없이 부족한 것이다. 지역사회 통합돌봄이 성공적으로 안착하기 위해서는 일차보건의료 공급자의 질적 양적 수준 제고가 필수적이다.

 

여기에 보건의료공급자들이 커뮤니티케어 성공을 위해 컨소시움을 구성한 이유가 있다. 한국에서 보건의료는 지나치게 의사와 병원 중심으로 구성되어 있다. 외국에서는 실질적인 일차보건의료 공급자로 적극적으로 활동하고 있는 간호인력이 한국에서는 의사 지위없이는 자유롭게 할 수 있는 행위가 거의 없다. 치과의사와 한의사들은 만성질환관리제도나 장애인 주치의 등 필수적인 제도에서 처음부터 소외되고 있다.

 

한의학의 장점은 ‘포괄 진료’와 ‘현장성’이다. 전문 과목에 따른 제한없이 포괄적 케어가 가능하기 때문에 한의사야말로 일차보건의료에 가장 최적화된 집단인 것이다. 일차보건의료는 전문의보다는 포괄적으로 질환을 살피고 진단을 명확히 한 뒤 추가 치료가 필요하다면 연계할 수 있어야 하며 개별 맞춤형 포괄케어를 구성할 수 있어야 한다. 이런 부분에서 한의사들이 활용할 만한 자원인 것이다. 구강부분은 돌봄이 필요한 대상에서 빠지면 안되는 중요한 영역이다. 구강상태는 음식 섭취, 소화 능력을 결정짓는 요인이고 노인에게서 전신건강에 매우 중요하다.

 

보건의료공급자들의 네트워크를 위해

 

이들이 어떻게 지역사회에서 본격적 역할을 수행하도록 할 것인가? 지금까지 한국의 복지는 일부 특정계층을 위한 분절적 서비스와 참여 공급자들의 선의에 기대왔다. 이런 방식으로는 폭증하는 지역 돌봄 수요에 부응할 수 없다. 서비스는 주로 재가나 시설로 공급자가 방문하거나 대상자가 의료기관에 방문하는 형태로 진행된다. 당장 방문진료/방문간호가 가능한 법제도 개선이 필요하다. 독립적 간호업무 수행과 치과, 한의과 방문진료에 대한 제도개선과 합리적 수가적용이 필요하다. 의료기관에 내원하는 형태인 만성질환 관리제도에서도 의과로만 한정할 필요가 없다.

 

무엇보다 의사와 병원중심 사고의 전환이 우선되어야 한다. 다양한 공급자의 다변화를 통해 상호 경쟁이 활성화되는 과정에서 질 좋은 보건의료공급자의 양적 확대가 가능하다. 이런 정책추진을 서둘러 해도 시간이 부족하다. 지역사회 통합돌봄, 더 이상 미룰 수 있는 과제가 아니기 때문이다.