생애말기돌봄 의협 연수교육에 넣어야

장윤정, 제너럴한 통증관리·임종돌봄 모든 의료인 교육 필요

“대한의사협회(이하 의협)에 부탁이다. 연수강좌 시 기본적으로 제너럴한 통증관리와 임종돌봄을 넣기 바란다. 모든 의료인이 해야 한다.”

3일 용산 의협 임시회관에서 열린 의료윤리연구회 월례세미나에서 ‘생애말기돌봄(End of life care)’을 주제로 강연한 장윤정 교수(국립암센터 암관리사업부장, 중앙호스피스센터장)가 이같이 제언했다.

생애말기돌봄은 환자와 가족, 의료진이 질환의 경과상 삶이 제한적이라는 것을 인지하는 기간인 사망 전 생애말기 1~2년간의 환자와 가족돌봄이다. 완화의료가 암중심의 용어라면 생애말기돌봄은 모든 환자에게 적용 가능하다. 호스피스·완화의료와 연명의료중단은 다르다.

장윤정 교수는 강연 후 이어진 질의응답에서 주로 이명진 초대의료윤리연구회 회장, 김윤호 현 의료윤리연구회 회장 등과 상호토론 형식으로 이어진 대화에서 ▲일반적 통증관리와 임종돌봄 의사 교육 필요성 ▲통증관리에서 마약성 등 진통제 처방도 자문형 호스피스 활용 필요 ▲환자가 진료 받으면서 통증에 관해 말하지 못하는 5분 진료 의료 현실 ▲연명의료중단에 대한 부정적 견해 피력 ▲요양병원으로 가는 터미널환자 문제 등에 관해 애기했다.

말기 암환자인데 통증치료에 무관심한 문제가 지적됐다.

이명진 초대 의료윤리연구회 회장은 “(의사가) 암환자의 경우 항암치료에 치중하고, 통증치료에 무관심하다. 과연 말기암환자에게 의미가 있나? 제가 직접 그런 사례를 경험하고 있다. 그분이 호스피스병동으로 옮긴 후 통증치료로 행복하게 잠도 자고 한다. 그런 분에게 진작에 완화의료를 권해야 했다. 항암치료를 너무 끌고 가는 거 아닌가. 그분들이 매정하다.”고 말했다.

장윤정 교수는 “기본적으로 삶을 바라보는, 의료가 추구하는 컨센서스가 필요하다. 암하시는 분은 너무 어그레시브하다. 그게 그분들 존재이유다. 그러다 보니 통증치료를 감당 못해 자문형 호스피스가 발달됐다.”면서 “빅5 중 삼성서울병원 빼고 다 들어 와 있다. 9월부터 분당서울대병원도 들어 왔다. 통증환자 줄이고자하는 변화이다. 국림압센터에도 실제 한팀 밖에 없다. 그거부터 시작이다.”라고 언급했다.

장윤정 교수는 “(환자의) 의사에 대한 신뢰도 중요하다. 해준 의사가 엉망으로 통증치료하면 환자는 다시 원하지 않는다. 가이드라인 만들어서 가고자 한다. 진통제는 속효성 진통제로 비강 스프레이도 들어와 있다. 소아시럽만 들어오면 모든 제형이 다 들어온다. 의사가 귀찮으니까 패취 정도 처방한다. 실제로도 모른다. 그런 부분을 교육해야 한다. 의협도 기본 통증 임종돌봄 꼭 연수교육에 들어 가도록 해야 한다.”고 제언했다. 

통증관리에서 마약성 등 진통제 처방도 자문형 호스피스 활용이 필요한 것으로 제언됐다.

장윤정 교수는 “통증부분은 모든 의사가 알아야 할 부분이다. 작년부터 일반병동이나 외래환자 처방이 가능한데 약국이 비치 안 해 놓는다. 마약성진통제처방이 자유로워지면, 의사의 지식부분도 중요하다. 용량조절 환자평가 등 적절하게 마약진통제를 써야 한다. 기본적으로 의사면 알아야 될 사항이다.”라고 언급했다.

김윤호 윤리연구회 회장은 “의원은 처방하기 힘들다. 약국도 마약성진통제 관리대장을 다 써야하는 스트레스를 받는다. 마약성진통제 분실 시 이해 받는 게 아니라 니가 범죄자라고 하니까. 의원도 마약등록하면, 당국은 규제를 점점 강화한다.”고 지적했다.

장윤정 교수는 “페인과 서퍼링은 다르다. 서퍼링도 같이 줄이는 방향으로 가야한다. 마약성진통제 처방이 가능하면 모든 의료인이 상담 접근 가능하다. 기본적으로 일반병동과 외래환자를 보는 자문형 호스피스가 그 역할을 해준다. 개원가에서 처방하라는 말이 아니다. 환자는 3개월 계속 먹는 부분이다. 케어 상담 조절 만성질환관리를 일차의료에서 해야 한다.”면서 “포인트는 의협 차원에서 기본적으로 의료진이 갖춰야 될 개념 중 마약성진통제, 임종돌봄 교육을 했으면 좋겠다.”고 거듭 강조했다.

환자가 진료 받으면서 환자에게 통증에 관해 말하지 못하는 5분 진료 의료 현실도 문제로 지적됐다.

장윤정 교수는 “국립암센터에서 지난 2007년부터 통증 캠페인 한다. 환자가 통증에 대해 말하라는 거다. 의사는 암만 본다. 5분 진료에 환자가 아프다 말할 틈이 없다. 자문형 호스피스 의료기관은 외래를 가지고 있다. 외래 오면 환자는 간호사 에게라도 애기하면 좋겠다.”고 언급했다.

장윤정 교수는 “문제는 환자가 아프다고 표현하기도 쉽지 않다. 왜? 항암치료에 안 좋을까봐서다. 완화의료와 통증치료 중 항암치료를 박탈당할 까봐 걱정한다.”면서 “통증치료 개념이 완화의료를 줄이거나 중단하는 게 아니다. 통증치료하면 완화의료 환자나 의료진에 도움 된다. 치료중단 개념이 아니다. 의료가 발달하고, 제도가 발전하고 있다. 치료중단 호스피스는 이제는 적절하지 않다. 대만처럼 중단 선택은 아니다. 단절적 호스피스 제도는 적절하지 않다.”고 했다.

연명의료중단이라는 단어에 대해서 장윤정 교수는 부정적 시각을 보였다.

이명진 초대 의료윤리연구회 회장은 “연명의료 중단도 본인 결정권이 중요하다. 사례이다. 대장암 말기 환자분이다. 변 못 보는 거 외에 암이 전이됐다. 항암치료 안하고 돌아가셨다. 마지막에 통증치료 했다.”고 언급했다.

장윤정 교수는 “연명치료 중단 여기서 현재 논의할 거는 아니다. 해외의 경우,  암검진 시 상한연령을 정한다.그 이상 치료적 접근해도 자연적 여명과 차이가 없기 때문이다. 75세로 접근 나오는 이유다. 암검진 사망연령이다. 많은 나라에서 75세로 한다.”면서 “신체연령과 건강연령이 다를 수 있고, 다른 치료가 불가능하다는 근거가 있어야 한다. 예를 들면 콩팥 간기능을 봐야 한다. 우리나라는 그런 관점이 없다.”고 지적했다.

장윤정 교수는 “우리나라 의료는 뼈속까지 행위별이다. 제공자 환자 시민단체 법조계 등에서 하는 애기가 자기결정권은 치료중단권 밖에 없다. 환자단체는 내가 받고 싶은 거 받는 거라는 관점으로 접근해야 한다. 접근 방식 자체도 중단 단절이 아니라 연속이라는 개념이다. 케어의 연속인데 어떤 치료를 할지이다.”라고 언급했다.

장윤정 교수는 “호스피스·완화의료도 연명의료중단 개념이 아니다. 말기와 임종은 다르다. 최선을 선택하는 거다.  항암제의 사용도 특정 연령이라서 받지 않는 것을 권하거나 중단해야 하는 것이 아니다. 환자의 암진행상태나 건강상태를 확인하면서 완치적 목적의 항암치료인지, 완화적 목적인지, 치료로 인해 기대하는 생존의 연장이나 효과가 무엇인지를 지속적으로 논의하는 것이 중요하다.  그러면서 완화의료를 병행하는 것이 필요하다.”고 말했다.

요양병원으로 가는 터미널환자 문제도 언급됐다.

김윤호 의료윤리연구회 회장은 “요양병원이 많이 생겼다. 아는 분이 병원하다 요양병원하니 너무 편해 졌다고 한다.”면서 “문제는 터미널 환자다. 돌봄 자체가 체계적이지 못하다. 연변 아주머니가 간단한 대·소변정도 받는다. 의사가 제대로 하는지 모르겠다.”고 언급했다. 

장윤정 교수는 “요양병원제도는 저희도 무척 답답하다. 하지만 여기서 논의할 차원의 문제는 아니다.”라면서 “호스피스·완화의료를 롱텀으로 갈지 아니면 전문완화의료로 갈지에 논란이 있다. 의료기관 편차가 너무 심하다. 초고령화사회에서 생각할 수 있는 전문완화의료가 아닌  커뮤니티케어를 논의하는 것도 전반적으로 질을 높이는 거다. 수준을 낮추거나 완화한다고 해결되는 게 아니다. 전체적 전달체계상에서 더 큰 문제가 있다.”고 지적했다.

앞서 장윤정 교수는 ‘생애말기돌봄’이라는 주제로 강의하면서 ‘영국 생애말기돌봄전략’을 소개했다.

장윤정 교수는 “영국은 지난 2008년 국민을 위한 ‘생애말기돌봄전략’을 수립, 모든 영역에 걸쳐 순차적으로 진행한다. 안락사는 포함하지 않고 있음을 밝혔다.”면서 “전반적 시스템과 돌봄제공체계에 대한 접근이다. 전략을 세우기 위하여 6개의 위원회와 300명이 넘는 관련 전문가의 자문을 받아 강력한 권고안을 개발하고, 접근6단계에 따라 전략을 수립했다.”고 했다.