응급실‧중환자실 기준비급여 21개 항목, 건강보험 적용 확대

CT, 호흡기바이러스 검사, 중환자 수술용 재료 등

응급‧중환자실 관련 기준비급여 CT, 호흡기바이러스 검사, 중환자 수술용 재료 등 21개 항목을 건강보험 적용 대상으로 확대한다.

보건복지부(박능후 장관)는 “응급실, 중환자실과 관련된 기준비급여를 건강 보험이 적용되는 급여로 확대하기 위해 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시’ 개정안을 11월 22일부터 28일까지 행정 예고한다.”고 21일 밝혔다.  (아래 별첨 : 응급실, 중환자실 등 관련 기준 확대 21개 항목)

기준비급여는 처치‧시술 횟수, 치료재료 사용개수, 시술‧재료의 적응증(질환, 증상, 대상 환자 및 부위 등)에 대한 기준을 초과하여 발생하는 행위, 치료 재료 등으로, 급여 제한 기준에 따라 건강보험이 적용되지 않는 경우를 의미한다.

그간 보건복지부는 ‘건강보험 보장성 강화 대책(’17년 8월 발표)‘의 일환으로 400여 개의 기준비급여 해소를 추진해 왔다. 

기준비급여를 필수급여로 우선 전환하고, 그래도 남는 부분은  예비급여를 적용하여 기준에 의해 유발되는 비급여가 최소화 될 수 있도록 추진하고 있다. 필수급여는 통상적인 본인부담 입원 20%, 외래 30∼60%(종별 10%씩 차등)적용한다. 예비급여는 경제성 등이 불확실하나 급여적정성 등의 재평가를 전제로 필수급여보다 높은 본인부담을 적용(50∼90%)하나.

이에 따라 지난해와 올해 상반기에 두 번에 걸쳐 기준 비급여 50여 항목을 건강보험 항목으로 전환(급여 또는 예비급여)했다.  

<그간 추진 경과>   ◊(’17년 38항목) 인큐베이터, 고막 절제술 등 이용량 제한을 없애 급여(14개) 확대, 장기이식 약물 검사 등은 기존 기준 초과분을 예비급여(24개) 적용(’18. 4월) 중   ◊(’18년上 18항목) 결핵검사, 격리실, 난청수술 재료 등 이용횟수 및 적응증 제한을 확대하여 급여(16개) 적용, B형간염바이러스검사 등은 예비급여(2개) 적용(11월∼)

이번에는 전문가 의견 수렴, 관련 학회, 단체 등과 논의를 거쳐 응급‧중환자실 관련 기준비급여 21개 항목을 건강보험 적용 대상으로 확대한다. 

응급·중환자실의 긴급한 진료환경을 감안하여 신속하고 충분하게 의료서비스가 이뤄지도록 대부분 필수급여로 전환하여 건강보험을 적용할 예정이다. 

아울러 일부 경제성 등이 불분명한 경우에도 예비급여를 적용하여 비급여 부분이 최소화되도록 했다. 예를 들면 자동봉합용 치료재료의 경우 기존 재료로 봉합이 어려운 횡격막 상・하부의 식도, 직장하부 등에는 필수급여하고, 결장수술에는 예비급여를 적용한다. 생체조직접착제의 경우 (심장)대동맥박리술, (뇌)경막봉합술 등에는 필수급여를 적용하고, 폐수술에는 예비급여를 적용한다.

이와 함께 급여 확대 항목의 오‧남용 여부 평가를 위해 급격한 청구량 변동, 이상 사례 등을 모니터링하고 이상 발견 시 건강보험 적용 기준을 조정하는 등 사후관리도 함께 실시한다.

주요 급여 확대 및 개선 내용을 보면 CT(전산화단층영상진단), 호흡기 바이러스 검사의 적응증을 확대하여 환자의 신속한 선별로 조기에 적정진료를 받을 수 있도록 하고, 환자안전 강화와 함께 본인부담도 경감한다.

뇌 수술, 심장 수술 등 중증 질환자에 수술용 치료 재료의 이용제한 사항 10개 항목의 기준을 완화하여 의료인이 수술실 내에서  의료 서비스를 충분히 제공할 수 있도록 개선한다.

잠수병 일산화탄소중독 화상 등에 필수적인 고압산소요법의 적응증도 당뇨성족부궤양 만성난치성골수염 머리농양 등으로 대폭 확대하여 환자의 진료 기회를 넓히고 고압산소챔버 등 시설‧장비의 활용도를 높일 수 있도록 개선한다. 이외에 중환자 심장기능 측정·감시, 인공성대 등 8항목의 사용 횟수 및 적응증이 확대되도록 개선한다. 

행정예고는 11월 22일부터 28일까지 진행되며, 행정 예고를 마치고 최종확정 되면 준비기간을 거쳐 2019년 1월 이후부터 적용될 예정이다. 

의견 제출은 보건복지부 예비급여과로 하면 되며, 해당 내용은 22일부터 보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr) → 정보 → 법령 → 입법/행정예고 전자공청회란에서 확인할 수에서 확인할 수 있다.

보건복지부에서는 현재까지 150여개 기준비급여 항목을 검토했다. 오는 2019년도에도 상·하반기로 나눠 암, 소화기, 뇌혈관 등 관련 기준비급여 해소를 추진할 예정이다.

남아 있는 300여개 기준비급여 항목도 의견 수렴을 거쳐 오는 2022년까지 단계적으로 검토할 계획이다.