"B형간염 치료, 동반질환 여부와 조기 ALT 정상화가 관건"

피에트로 람페르티코 교수, 조기 ALT 정상화에 따른 간암 위험 감소 강조

전 세계적으로 고령화가 진행되며 만성 B형간염 환자들의 치료 패러다임에 신질환, 골질환 등 동반질환 유무가 반영되고 있으며, 조기 ALT 정상화에 따른 간 사건 감소와 간세포암 위험 감소가 보고되며 이를 동시에 충족시킬 수 있는 약물치료요법의 중요성이 강조되고 있다.

16일 2018 아시아태평양 소화기학술대회(Asian Pacific Digestive Week 2018, 이하 APDW 2018)에서는 아시아에서 새롭게 변화하는 간염  환경을 살펴보고 그에 맞는 치료 방안을 모색하는 '2018 APDW B형간염 바이러스 심포지엄'이 진행됐다.

해당 세션의 좌장을 맡은 홍콩 중문대학교(The Chinese University)의 핸리 챈(Henry Chan) 교수는 "B형간염 바이러스 감염은 아시아태평양 지역의 심각한 공공보건 문제로, 전 세계 만성 B형간염 양성 환자의 75%가 이 지역에서 발생하고 있다"고 말하며, "오늘 이 자리에서 아시아태평양 지역 B형간염 전문가들이 한 데 모여 최적의 B형간염 관리 방안을 모색할 수 있기를 기대한다"고 심포지엄 취지를 설명했다.

이날 발제를 맡은 이탈리아 밀라노대학교(University of Milan)의 피에트로 람페르티코(Pietro Lampertico) 교수는 임상연구과 실제 진료 경험을 바탕으로 한 B형간염 치료의 최신지견을 발표했다.

그는 "시간이 거듭할수록 고령화에 따른 신질환 환자와 골질환 환자가 증가하고 있으며, 만성 B형간염 환자에서도 과거와 비교해 고령에서 신질환과 골질환을 동반한 환자가 증가하고 있다"고 설명했다.

실제 그가 이날 제시한 연구 결과치에 따르면, 미국 내 50세 이상의 만성 B형간염 환자의 비중이 2000~2005년 대비 2011~2015년에 두 배가량 증가한 것을 볼 수 있었다. 의료기술의 발달로 전 세계적인 고령화가 진행 중이며, 이에 따라 만성 B형간염 환자의 기대수명 역시 함께 연장된 것이다.

또한 2000~2015년까지 간질환 동반 여부과 상관없이 만성신질환, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 당뇨, 골다공증, 골감소증, 비타민D 결핍증 등 만성 질환의 발생률 또한 증가하고 있어, 이에 따라 만성 B형간염 환자에서의 신질환, 골질환 및 다른 만성 질환의 동반 비중 역시 증가하고 있다는 설명이다.

때문에 최근에는 고령이거나 신질환, 골질환을 동반한 환자에서 만성 B형간염 치료 가이드라인에 변화가 생기기 시작했다. 지금까지 대표적인 B형간염 치료약물이었던 'TDF(오리지널 제품명 비리어드)'의 장기임상 연구 결과, 테노포비어의 전신작용에 따른 신기능 저하 악영향이 2~8% 보고된 것이다.

실제 2017년 새롭게 개정된 유럽간학회(EASL) 가이드라인에서는 "신질환 위험이 있는 모든 NA (nucleos(t)ide analogue) 치료 환자들과 신질환 위험 여부와 상관없이 TDF 치료를 받는 환자들은 eGFR과 serum phosphate levels이 포함된 정기적인 신장 모니터링을 해야 한다"고 권고했으며, "신질환과 골질환 발전 위험이 있는 TDF 치료 환자에서는 이전 LAM(라미부딘) 노출에 따라 ETV(엔테카비어) 혹은 TAF(제품명 베믈리디)로의 교체를 고려해야 한다"고 권고했다(그림1).

그는 "2017년 유럽간학회(EASL)는 고령화에 따른 신질환 및 골질환 동반 환자에서의 적절한 치료 필요성을 반영한 B형간염 치료 가이드라인을 개정 발표했다"고 설명하며, "가이드라인에 따르면, 60세 초과 환자이거나 골질환 및 신질환 동반 환자에서는 기존 TDF보다는 ETV 혹은 TAF를 먼저 선택하라고 권고했다(그림1)"고 강조했다. 

이날 또 다른 발제를 맡은 서울아산병원 소화기내과 임영석 교수 역시 TDF 치료를 받던 만성 B형간염 환자가 TAF로 스위칭한 실제 임상 사례를 설명하며, TAF로 약물을 교체한 환자에서 신기능이 원래대로 회복되는 것을 관찰할 수 있었다고 발표했다.

임영석 교수의 사례에 따르면, TDF 치료를 받던 환자에서 eGFR이 60 이하로 떨어지자 TDF 투여 5.1년 시점에 TAF로 교체를 시행했으며, 1년이 경과한 시점에서 eGFR이 70 이상으로 회복된 것으로 나타났다.

이러한 효과는 피에트로 람페르티코 교수가 발표한 임상연구 결과와도 일치했다. 만성 B형간염 환자에서 초기 치료부터 TAF로 진행한 군과 TDF 치료 96주차에 TAF로 스위칭한 군을 비교 분석한 결과, 스위칭한 군에서 TAF로 교체 후 eGFR 및 골밀도가 회복되는 것으로 나타난 것이다.

그는 "96주차 TAF로 교체 후에 144주차에는 eGFR 수치가 확연히 회복한 것을 볼 수 있었다"고 설명하며, "이는 골밀도 변화에서도 동일하게 나타났으며, 고관절과 척추관절에서도 동일하게 나타났다"고 강조했다. 그는 이어 "반면 처음부터 TAF로 치료한 군에서는 eGFR 수치와 골밀도가 연구 기간 내내 일정하게 유지되는 것으로 나타났다"고 덧붙였다.

한편, 이날 피에트로 람페르티코 교수는 만성 B형간염 환자에서 조기 ALT 정상화(ALT 정상치 남성 <30 U/L, 여성 <19 U/L)에 따른 간세포암 위험 감소에 대해 강조했다.

2005~2016년까지 TDF와 ETV로 치료 받은 홍콩 환자 21,182명의 간세포암 발병 위험을 조사한 결과, 치료 1년차에 ALT 수치가 정상화된 환자에서 간세포암 발병 위험이 그렇지 않은 군 대비 시간의 경과에 따라 확연히 낮게 관찰됐다는 것이다. 이는 간경화 등 복합적인 간 사건으로의 발전 위험 역시 마찬가지였다.

유럽간학회(EASL)가 발행하는 J Hepatol  10월호에 게재된 해당 연구는 만성 B형간염 환자에서 항바이러스 치료기간 동안 ALT 정상화와 간 사건 발병위험 감소와의 연관성을 탐구하고자 진행된 연구이다.

연구 결과 3, 6, 9, 12개월차에 ALT가 정상화된 환자군의 간 사건 발병위험비(hazard ratios)은 각각 0.61, 0.54, 0.53, 0.50으로 나타났으며, 연구진은 "NA 치료를 받는 만성 B형간염 환자에서 ALT 정상화는 간 질환 발생 위험 감소에 따른 환자의 치료 개선과 연관이 있다"고 결론졌다.

피에트로 람페르티코 교수는 "장기 NA 치료에 있어 간세포암은 여전히 불확실한 분야로 남겨져 있지만, 효과적인 치료와 감시에 대한 노력은 지속되어야 한다"고 발표를 마무리했다.

이를 뒷받침하듯이, 2017 유럽간학회(EASL) 가이드라인에서도 효과적으로 장기 NA 치료를 받는 환자에 대해서도 여전히 간세포암 감시를 해야 하며, 특히 중등도 이상의 간세포암 위험도를 가진 환자와 간경변증 환자에서는 간세포암 감시가 의무적이라고 명시하고 있다(그림2).