장기입원 多 요양병원, 본인부담상한제 제한 필요할까?

요양병원 입원환자 40%가 혜택, 요양시설과 부담 차이 無

인구 고령화로 요양병원 진료비가 급증하는 가운데, 치료가 필요 없는 신체기능저하군도 장기입원이 가능해 건강보험 재정에 막대한 손실이 이어지고 있다. 이 때문에 요양병원에 본인부담상한제 제한을 일시적으로 두어 요양병원 선호 현상을 완화해야 한다는 지적이 제기되고 있다.

7일 오후 2시 삼성금융캠퍼스 비전홀에서 열린 '시니어케어 서비스 활성화와 공 · 사 협력' 주제 심포지엄에서 보험연구원 이정택 연구위원(이하 이 위원)이 '요양시설 · 요양병원 역할 정립 방안' 주제로 발제했다.

우리나라는 전체 인구 중 65세 인구 비중이 14% 이상으로, 전 세계에서 가장 빠른 속도로 고령화가 진행 중이다. 전체 국민의료비 중 65세 이상 노인의료비 비중은 2010년 32.7%에서 2016년 39.0%로 증가했고, 노인 입원의료비는 2016년 기준 47.6%를 차지하여 약 14%의 노인 인구가 전체 의료비 절반 정도를 사용하고 있다.

이 위원은 "인구고령화 환경에서 노인의료비 관리가 향후 건강보험 재정 건전성을 좌우할 중요 요인이 됐다."라고 말했다.

75세 이상의 경우 2040년 16.9%까지 급증할 것으로 전망된다. 급속한 고령화에 따라 치매 유병률도 급상승한다. 치매환자는 20년마다 약 2배씩 증가하며, 80세 이상 건강보험 치매환자는 전체 치매 환자의 55.7%에 해당한다. 

반면, 부모 노후를 가족이 돌봐야 한다는 생각은 지속적으로 감소하고 있다. 통계청 2016년 실시한 '부모 부양에 대한 견해' 조사에 따르면 △18.6%가 부모 스스로 해결 △30.8%가 가족 △45.5%가 가족 · 정부 · 사회 모두 책임져야 한다고 답했다.

이 위원은 "인구 고령화로 인한 노인 의료비 증가에서 특히 요양병원 진료비 증가가 두드러진다. 요양병원은 치료서비스 · 돌봄서비스 이용자가 혼재돼 입원 장기화라는 문제가 발생하고 있다. 요양병원 진료비 증가는 입원 진료비 증가가 견인한다."라고 했다.

요양병원은 요양환자 30명 이상을 수용하는 시설을 갖추고 장기 입원이 필요한 환자에게 의사 · 한의사가 의료행위를 제공하는 의료기관이다. 입원 대상은 △노인성 질환자 △만성질환자 △외과적 수술 후 · 상해 후 회복기 환자 등이며 주로 요양이 필요한 자로 규정돼 있다. 즉, 회복기 재활과 만성기 재활이라는 이중적 목적으로 제도가 설계된 것이다.

노인장기요양보험법에 따르면, 요양시설은 노화 등에 따른 신체 · 정신적 기능 저하로 거동이 불편한 자에게 일상생활 지원과 같은 돌봄서비스 제공을 목적으로 하는 기관이다.

이 위원은 "요양이 필요한 환자가 요양병원 · 요양시설 중 어느 곳을 선택해야 하는지 제도적으로 불분명하며, 노인요양시설 · 요양병원 간 기능이 중복되고, 상호연계체계도 미흡하다. 양측의 주 상병은 치매 · 뇌졸중으로 유사하며 △환자 · 입소자 건강 및 기능 상태 △서비스 요구도 △중증도가 혼재된 것으로 나타났다. 이 때문에 요양병원 · 요양시설이 경쟁하는 상황에서 의료필요도가 낮고 돌봄 서비스가 필요한 환자가 요양병원을 이용하고, 의료필요도가 높은 환자가 요양시설을 이용하는 모순이 발생했다."라고 지적했다.

요양병원은 간병비 등 본인부담금이 높고 의료진 인력 기준이 요양시설보다 높기 때문에 요양이 필요한 경우 일반적으로 고소득이면 요양병원, 저소득이면 요양시설을 이용한다. 

한편, 1994년 의료기관 종별 분류에 요양병원이 신설되면서 요양병원 기관 수 · 병상 수는 지속적으로 증가했다. 요양병원 수는 2005년 120개에서 2017년 1,502개로 10배 이상 증가했고, 요양병원 병상 수 증가는 병원 수 증가율을 상회했다. 결국 요양병원 수가 병원급 의료기관보다 더 많아지게 됐다.

이 위원은 "요양병원의 시설 · 인력 기준은 타 요양기관보다 단순하다. 의사의 경우 병원급은 환자 20명당 1명, 요양병원은 40명당 1명이다. 간호사의 경우 병원급은 1일 입원환자 2.5명당 1명, 요양병원은 6명당 1명이다. 또한, 병원급은 임상검사실, 방사선장치를 설치해야 하지만, 요양병원은 이러한 규정이 없다."라고 했다.

요양병원 이용자는 본인이나 의사 판단으로 치료 종결까지 서비스를 이용할 수 있는데, 이는 장기입원을 유인하는 요소로 작용한다. 1회 입원 건당 평균 입원일수는 136.4일로, 의료서비스의 필요도가 상대적으로 낮은 신체기능 저하군의 17.6%는 361일 이상 입원하는 것으로 나타났다. 

특히, 신체기능저하군 환자가 질병 치료가 아닌 생활 · 요양을 위해 병원에 입원하는 경우가 발생해 건강보험 재정이 불필요하게 지출되고 있다. 신체기능저하군 환자는 2014년 43,439명에서 2016년 58,505명으로 34.6%, 진료비는 2,087억 원에서 3,490억 원으로 무려 67.2%가 증가했다. 

이 위원은 ▲입원환자 심사 강화 ▲요양병원 수가 개선 ▲인력 · 시설 기준 정비 ▲요양병원 · 요양시설 전원 프로세스 구축 ▲통합의료체계 구축 등을 제안했다.

타 의료기관에서 전원 되는 환자의 경우 요양병원 입원 타당성 평가를 위해 의사소견서 첨부를 의무화하고, 초진이라면 의사소견서 작성 보관을 의무화해야 한다고 했다. 

요양병원 수가와 관련해서는 요양병원 입원료 체감 적용기간을 세분화하고 일당 정액 비율로 감산해 감산금액을 증액할 것을 주장했다. 이 위원은 "입원료 체감적용 시점을 180일 기준보다 짧은 120일 · 150일 등을 고려해볼 수 있다. 장기입원 수가 감액도 강화해야 한다."라고 강조했다.

요양병원의 경우 간병비가 발생하지만, 장기입원환자는 본인부담상한액 초과 금액을 돌려받기 때문에 요양시설과 본인 부담 차이가 거의 없다. 이 위원은 요양병원에 예외적인 본인부담상한제 제한을 일시적으로 둬서 그 효과를 살펴야 한다고 했다.

인력 · 시설 기준에 대해서는 △환자평가표 정보 · 전문재활 종류 연동으로 불필요한 재활서비스 관리 △불필요한 가산 조정 및 간호사 인력 등 인력 가산 강화 △의사, 간호사 등 의료인력 정원 기준 강화 등을 제안했다.

이 위원은 "요양병원 치료 종료 환자는 요양시설로 전원하는 제도를 마련하고, 요양병원 · 요양시설 간 진료정보를 공유할 수 있도록 개선해야 한다."면서, "요양병원 · 요양시설 간 전원체계 미비는 의사가 상주하지 않는 요양시설에 대한 불안감을 가중한다. 요양시설의 형식적 촉탁의 제도는 불안감을 해소하기에 역부족이다."라고 지적했다.

치료 · 재활 · 요양까지 노인의 의료 수요에 따른 구체적이고 세분화된 의료전달체계가 필요하다고 했다.

이 위원은 "요양병원은 의료공급체계 내에서도 역할이 불분명하다. 재활치료를 담당하는 전문재활의료기관 수가 부족하여 환자는 회복기가 아닌 유지기 재활치료를 담당하는 요양병원을 이용한다. 현재 급성기 병원은 입원일수 제약 및 장기입원의 낮은 수익성으로 급성기 환자를 수술 처치 후 퇴원시킨다. 요양병원에 회복기 · 유지기의 장기입원환자가 섞여 있고, 상당수 요양병원은 재활서비스를 제공할 능력이 없다."라고 했다. 즉, 요양병원은 요양시설뿐만 아니라 급성기 병원 기능과도 중첩되고 있다.

일본의 경우 종합병원, 병원, 요양병원, 재활병원, 개호노인 복지시설 등을 모두 가진 형태의 의료시설복지복합체를 두어 환자가 병원 · 시설을 유기적으로 이동할 수 있게 한다. 이 경우 병원 · 복지시설 간 경쟁이 감소해 자원배분이 효율화될 수 있다. 

재활의료전달체계의 경우 일본에서는 급성기 · 회복기 · 유지기로 구분하며, 재활병원이 회복기 질환을 담당한다. 증상을 기준으로 발병 또는 수술 후 2개월 이내 환자만 입원할 수 있는 제한을 두고, 최대 입원 가능 기간도 제한을 둬 장기입원을 관리한다. 또, 입원환자 재택복귀율이 60% 이상이거나 중증도가 높은 환자의 15% 이상이 재택복귀하지 않을 경우 기본 입원 수가를 감산한다. 

이 위원은 급성기 병원, 요양병원, 재활전문, 요양시설 등의 역할을 세분화하고, 그 기능에 기반한 연결 체계를 명확히 구성해야 한다고 강조했다.

이 위원은 "개별 요양병원은 전문재활분야를 선택하여 발전해야 한다. 수요와 전문성에 맞는 발전 전략을 수립해 요양시설과의 환자 유치 경쟁에서 벗어나야 한다."면서, "요양병원을 회복기 · 유지기 재활병원으로 분화해 발전시켜야 하고, 재활병원 수준 유지가 힘든 경우 요양시설로 전환을 유도해야 한다."고 강조했다.