“LDL-C 낮아도 초고위험군은 생활습관 교정 및 투약 고려해야”

이상지질혈증 치료지침서 개정, 치료기준 신설 및 PCSK9 억제제 등 반영

심혈관 위험도에 따라 치료목표치와 치료기준이 강화되고, 약물치료에 '에제티미브', 'PCSK9 억제제' 등이 반영된 이상지질혈증 치료지침서 4차 개정판이 발표됐다.

31일 한국지질·동맥경화학회는 서울 콘래드호텔에서 이상지질혈증의 국제 학술대회인 ICoLA 2018 (2018 International Conference on Lipid & Atherosclerosis)을 개최하고, 올해 새롭게 업데이트된 ‘이상지질혈증 치료지침서 2018’을 발표했다. 

이날 이상지질혈증 치료지침서 개정판을 소개한 한국지질·동맥경화학회 진료지침위원회 정인경 위원장(경희의대 내분비내과)은 “최근 변화하고 있는 한국인의 식습관 등을 반영해 한국인의 특성에 맞춰 치료지침을 수정하고, 이상지질혈증 진단 방법 및 기준 등을 업데이트했다”고 취지를 전했다.

4차 개정판은 3판의 내용을 근간으로 하여 최근 연구 결과를 바탕으로 ▲진단기준, ▲치료목표치, ▲치료기준, ▲약물치료 전략 등에서 내용이 변경 및 추가됐으며, ‘제6장 향후 연구과제’가 새롭게 추가되며 ▲Imaging study 양성 소견 시 LDL-C 치료 방법, ▲한국인에 적절한 CV risk calculator, ▲동맥경화증의 새로운 surrogate marker 등에 대한 연구가 필요하다고 제시하고 있다.

전체적인 변경 내용은 위험도가 저평가되지 않도록 진단기준 및 치료목표, 치료기준이 강화되었으며, 약물치료 전략에서 표준치료제인 스타틴으로 LDL-C 목표치에 도달하지 않을 경우 ‘에제티미브’와 ‘PCSK9 억제제’ 등을 병용할 수 있다는 내용이 추가됐다.

또한 고중성지방혈증 치료 가이드라인에서 ‘니코틴 산’이 삭제됐으며, 가족성 고콜레스테롤혈증에 대한 치료 가이드라인이 추가됐다.

먼저, 이상지질혈증의 진단기준에서는 “LDL-C 직접측정법은 중성지방 농도와 무관하게 언제든 측정 가능하며, calculated LDL-Crk 상대적으로 낮게 측정되어 심혈관질환의 위험이 저평가될 수 있는 한계점을 극복할 수 있다”고 기술했고, 총 콜레스테롤이 240 mg/dl 이상이거나 다음 3가지, 즉 LDL-C가 160 mg/dl 이상, 중성지방이 200 mg/dl 이상, HDL-C가 40 mg/dl 미만 둥 한 가지 이상에 해당될 때 이상지질혈증으로 정의했다.

다음으로는 위험도 분류에 따라 LDL-C 및 Non-HDL-C 치료목표치를 설정했다. 상세하게는 ▲위험도가 높을수록 LDL-C와 Non-HDL-C 목표가 낮아지며, ▲경동맥질환, 당뇨병은 고위험군에 속하고 각각 심혈관질환의 주요 위험인자 개수에 따라 목표치가 조정됐다.

또한 경동맥 질환은 과거 ‘50% 이상 협착인 경우’를 고위험군으로 하였으나, 경동맥 협착 정도 이외에도 동맥경화반의 양상, 플라크 개수와 범위 등도 심뇌혈관질환의 발생을 예견하는 데 중요하므로 ‘임상적으로 의미 있는’ 경동맥질환으로 변경했다.

당뇨병 또한 이전부터 고위험군에 속해 있었지만, 단백뇨와 같은 합병증이 동반된 당뇨병 환자나 흡연, 고혈압, 조기 심혈관질환의 가족력 등 심혈관질환 위험인자가 있는 당뇨병 환자는 심혈관질환 위험도를 더 높게 상향 조정했다.

치료기준에서는 LDL-C가 70 mg/dl 미만일 경우에도 초고위험군은 생활습관 교정과 투약이 고려된다는 내용이 신설됐다. 또한 에너지를 과다 섭취하는 한국인의 특징을 고려해 탄수화물은 1일 섭취량 중 65% 이내, 당류는 10~20%로 제한하여 섭취하는 등의 식사요법 개선안을 제시한 적정체중 유지를 위한 식사요법이 추가됐다.

새로운 약물치료 전략으로는 1차 치료목표로 LDL-C 목표치 도달을 권고하며, 스타틴을 1차 치료약제로 권고하였고, 초고위험군일 경우 LDL-C 70 mg/dl 미만, 고위험군일 경우 100 mg/dl 미만, 중등도위험군일 경우 130 mg/dl 미만을 목표로 제시했다.

또한 스타틴 치료에도 LDL-C 목표치에 도달하지 못할 경우, 최대용량 스타틴과 ‘에제티미브’ 혹은 ‘PCSK9 억제제’의 병용치료가 권고되며, 스타틴 치료 후 이상반응 시에도 ‘에제티미브’나 ‘PCSK9 억제제’ 치료가 권고된다는 내용이 추가됐다.

이외에도 가족형 고콜레스테롤혈증 진단을 위한 Simon Broome 기준 추가 외 Dutch Criteria, MEDPED 추가, 한국인 대상 연구 결과인 LDL-C 225 mg/dl 초과를 반영, 심혈관 위험도에 따른 내용 추가, 8~10세 유아 환자에서 스타틴을 고려할 수 있으며, 10세 이상의 환자는 목표치를 LDL-C 135 mg/dl 미만으로 설정한다는 내용이 포함됐다.

한편, 한국지질·동맥경화학회가 주최하는 ICoLA는 심장학, 내분비학, 신장학, 영양학, 기초과학, 신경학, 예방의학 등 7개 분야 전문가가 참석해 다양한 학문간의 상호협력을 도모하는 국제 학술대회로, 올해는 전 세계 20개국에서 약 700여 명의 전문가들이 참석해 9월 1일까지 진행되고 있다.