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임상최신지견


[내과] 내분비성 고혈압, 언제 의심하고 어떻게 검사할 것인가?

류옥현(한림의대 춘천성심병원 내과)









고혈압은 우리나라 30세 이상 성인에서 약 30% 정도의 유병률을 보이는 대표적인 만성질환으로 허혈성 심장질환, 심부전, 뇌졸중, 신부전, 말초동맥질환과 같은 심뇌혈관 합병증을 초래한다. 고혈압이 진단되면 표적장기 (심장, , 콩팥, 망막, 혈관) 손상 여부, 심뇌혈관질환 위험도(위험인자), 완치 가능한 고혈압 원인질환을 확인해야 한다.

 

이차성 고혈압은 전체 고혈압에서 10% (5~20) 정도를 차지하며, 주로 신장질환이나 내분비질환에 의해 발생한다. 내분비질환에 의해 발생하는 이차성 고혈압을 내분비성 고혈압이라 한다.  이차성 고혈압에서 고혈압의 원인을 제거하면 고혈압이 완치 혹은 정상화될 수 있으나, 그렇지 못한 경우 혈압조절이 매우 어렵고 합병증도 조기에 발생할 수 있다. 따라서 임상의사가 고혈압이 동반된 환자에게 언제 내분비성 고혈압을 의심하고, 어떻게 검사를 시행할지 아는 것은 환자를 위해 매우 중요하다. 

 

언제(누구에게) 의심할 것인가?

모든 고혈압 환자에게 이차성 고혈압여부를 평가하는 것은 비용-효과적이지 못하다. 따라서 임상적인 단서가 있는 경우에 한해 이차성 고혈압에 대한 평가를 시행한다. 30세 미만에서 발생하는 경우, 약물치료에 반응하지 않는 경우, 고혈압이 갑자가 발생하는 경우, 잘 조절되던 혈압이 뚜렷한 이유 없이 상승하는 경우에 이차성 고혈압을 의심한다. 이외에도 동반된 증상이나 징후가 따라 이차성 고혈압의 원인을 추정해 볼 수 있다. (Table 1)

 

내분비성 고혈압의 원인으로 일차성 알도스테론증 (primary aldosteronism), 갈색세포종, 쿠싱증후군, 갑상선기능항진증/갑상선기능저하증, 선천성 부신증식증(남성화), 말단비대증, 부갑상선기능항진증 등이 있다. (Table 2)

갈색세포종에서는 발작성 두근거림, 두통, 기립성 저혈압 등의 증상이 발생할 수 있으며, 고혈압환자에게 저칼륨혈증이 동반되어 있다면 염류코르티코이드 (mineralocorticoid) 과잉을 의심할 수 있다. 그러나 많은 내분비 고혈압 환자에서 명확한 증상이 동반되지 않는 경우가 흔하다. 따라서 이차성 고혈압 의심 환자에서 원인이 명확히 밝혀지지 않았다면, 고혈압을 유발할 수 있는 내분비 원인질환이 있는지 반드시 확인해야 한다.

 

어떻게 검사할 것인가?

 내분비성 고혈압의 가장 흔한 원인은 일차성 알도스테론증에 의한 염류코르티코이드 과잉이다. 3개 이상의 고혈압약제를 사용함에도 혈압조절이 안되거나, 이뇨제 사용 혹은 저절로 유발되는 저칼륨혈증이 동반되거나, 부신종괴가 있거나, 조기고혈압 발생의 가족력 혹은 40세 이전 뇌졸중 병력이 있는 경우 염류코르티코이드 과잉을 의심할 수 있다.

 선별검사로 알도스테론(aldosterone; ng/dL)-레닌(rennin; ng/mg/h) (ARR)를 측정한다. 선별검사는 저칼륨혈증이 교정된 상태에서 시행해야 하며, 고혈압 치료제로 spironolactone을 사용하고 있는 경우 4주간 중단한 후 검사한다. ARR 20 (혹은 30) 이상이며, 알도스테론 농도가 15ng/dL 이상이면 양성으로 판정하고 확진 검사를 시행한다. 일차성 알도스테론증으로 진단되면 병변을 확인하기 위해 부신 전산화단층촬영을 시행한다. 전산화단층촬영에서 일측성 부신선종이 확인된 40세 이상의 환자로서 수술을 고려하는 경우에 한해서 선택적 부신정맥 채혈을 시행한다. 그러나 전산화단층촬영에서 병변이 발견되지 않는 경우에도 부신정맥 채혈을 시행하여 알도스테론이 분비되는 부신의 위치를 확인할 수 있다. (Fig. 1)

 

  갈색세포종은 두근거림, 두통, 발한과 같은 전형적인 증상이 있거나, 약제사용으로 전형적 증상이 유발되는 경우, 부신우연종이 동반된 경우, 유전성 갈색세포종을 의심할 수 있는 임상적 특징이 있는 경우 선별검사를 시행한다. 선별검사로는 24시간 소변에서 메타네프린(fractionated metanephrines)을 측정하거나 혈장에서 유리 메타네프린 (free metanephrines)을 측정한다. 혈장에서 메타네프린을 측정하는 경우에는 적어도 30분 이상 누워있는 상태에서 검사를 시행해야 한다. 생화학검사에서 갈색세포종으로 확진이 되면 영상검사로 전산화단층촬영이나 자기공명영상 검사를 시행하여 병변의 위치를 확인한다. 기능성 영상검사로 123I-metaiodobenzylguanidine (MIBG), PET 등을 시행해 볼 수 있다.

 

쿠싱증후군은 복부비만, 근위부 근병증 (proximal myopathy), 복부선조, 무월경, 다모증 (hirsutism) 등이 있는 경우 의심하게 된다. 선별검사로는 24시간 소변 유리 코티솔 (free cortisol), 1mg 야간 덱사메타손 억제검사, 자정 혈장 코티솔 검사를 시행하며, 2일 저용량 덱사메타손 억제검사(0.5mg q 6 hours)로 확진 한다. (Fig. 2)

 

 말단비대증은 두꺼운 안면피부와 주름, , 입술, 혀의 비대, 하악 돌출 등의 특징적인 안면 소견을 보이며, 손발이 비대해진다. 말단비대증이 의심되는 경우 우선 IGF-1을 측정한다. IGF-1이 상승한 경우 확진을 위해서는 75그람 경구 당부하검사를 시행하며 성장호르몬을 측정하는데, 성장호르몬이 0.4ug/L미만으로 억제되지 않으면 진단 된다. 갑상선 기능항진증이나 저하증에서도 고혈압이 동반될 수 있으나 중증 고혈압이 동반되는 경우는 드물다.

 

일차 부갑상선기능항진증은 무증상인 경우가 흔하며, 고칼슘혈증, 신장결석, 골다공증, 신기능저하를 초래할 수 있다. 혈장의 칼슘은 동맥 강직도(stiffness)를 증가시켜 혈압을 상승시키는 것으로 알려져 있다. 고칼슘혈증이 동반된 경우 부갑상선호르몬을 측정하여 진단할 수 있다.


참고문헌

1. Pappachan JM, Buch HN. Endocrine Hypertension: A Practical Approach. Adv Exp Med Biol. 956: 215-237, 2017.

2. Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 101: 1889-916, 2016.

3. Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 99 : 1915-42, 2014.

4. van Berkel A, Lenders JW, Timmers HJ. Diagnosis of endocrine disease: Biochemical diagnosis of phaeochromocytoma and paraganglioma. Eur J Endocrinol 170 : R109-119, 2014.

5. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 93: 1526-1540, 2008.

6. Harrison's Principles of Internal Medicine (19th Edition)

7. 대한고혈압학회. 2013년 고혈압 진료지침.

8. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 311: 507-520, 2014.


출처: 디아트리트 VOL. 17 NO. 3


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