문케어, 진료비 심사…공단 · 심평원 업무의 모든 것!

비급여의 급여화로 취약계층 의료비 부담 완화

금년 공단의 주요 추진 사업은 건강보험 보장성 강화 정책 및 보험료 부과체계 개편으로, 심평원도 여기에 힘을 보태 건강보험 보장성 강화 정책 지원에 총력을 다할 예정이다.

국회 보건복지위원회가 26일 오후 3시 본관 601호에서 제3차 전체회의를 열고 국민건강보험공단(이하 공단)과 건강보험심사평가원(이하 심평원) 업무보고를 진행했다.

공단은 6월 30일 기준 13,894명이 근무 중이며 여성 직원 비율은 약 45%, 장애인 비중은 3.21%이다. 총예산은 건강보험 63조 3,199억 원과 장기요양 7조 90억 원, 사회보험통합징수 2,873억 원을 합한 70조 6,162억 원이다.

심평원은 공단의 5분의 1 수준인 2,758명이 7월 기준 근무하고 있고, 여성 직원이 무려 77%에 달하며 장애인은 3.2%를 차지하고 있다. 2018년 예산은 4,225억 원을 책정했다.

이날 공단 김용익 이사장은 공단의 주요 현안인 ▲건강보험 보장성 강화 ▲보험료 부과체계 개편 ▲건강수명 증가를 위한 예방 · 증진 서비스 ▲치매국가책임제 추진 현황을 보고했다.

김 이사장은 "건강보험 보장성 강화 대책 발표 이후 △3대 비급여의 급여화와 △노인 등 취약 계층의 보장성을 확대했다. △진료비 실태조사를 통해 연도별 로드맵 수립과 예비급여 전환 시 기초 자료로 활용하고 △국민참여위원회를 운영해 국민 의견을 반영했다."면서, "△한방 · 치과 보장성 확대와 △장애인 보장구 급여 적용 확대를 지속적으로 추진하겠다."고 했다.

공단은 △고액 의료비로 인한 가계파탄을 방지하기 위해 금년 1월부터 저소득층의 본인부담상한액을 연 소득의 약 10% 수준으로 인하했고 △연 소득 15% 초과 시 지원하는 재난적의료비를 지난 7월부터 제도화하여 대상 가구 및 질환을 확대했다.

김 이사장은 "△간호간병통합서비스는 2022년까지 병상이 충분히 공급될 수 있게 하겠다."라고 했다.

△안정적 재원 마련을 위한 맞춤형 징수활동으로 고소득 체납자는 강제징수 강화, 생계형 체납자는 자진납부 유도 방식으로 징수 패러다임을 전환했다. △호스피스연명의료는 제2차 시범사업을 실시하여 병상 수를 확대하고 취약지를 해소할 예정이다.

△외국인 지역가입 자격관리는 다각적인 개선 방안을 정부와 함께 검토 중이며 △불법개설기관 관리를 위해 복지부의 '사무장병원 근절 종합대책' 실행과제를 추진하고 경찰청과 합동으로 일제단속을 실시할 예정이다. 이와 더불어 △급여관리시스템(BMS) 고도화와 유관기관과의 협업으로 거짓 · 부당청구 적발을 강화한다.

보험료 부과체계 개편과 관련하여 김 이사장은 "지난 7월 △1단계 보험료 부과체계 개편으로 저소득 지역가입자의 부담을 완화하고, 고소득 · 고재산가의 보험료 인상 및 피부양자 제외를 시행했다."면서, "제도 안착을 위해 국민 공감대를 조성하고, 전사적 민원대응체계를 구축해 민원 불편이 없도록 최선을 다하고 있다."라고 했다.

공단은 건강수명 증가를 위한 예방 · 증진 서비스 강화 차원으로 △성 · 연령별 목표 질환에 맞는 검진항목 · 주기를 조정했고 △ICT 기반의 스마트 건강관리 서비스를 제공했다. 또한 △일차의료 중심의 포괄적 만성질환 관리 개선모형 구축을 지원하고, 지난 5월부터는 △장애인 건강주치의 시범사업을 실시했으며 △빅데이터를 활용한 취약계층 건강분석 · 서비스 모델 개발과 △플랫폼 기반의 건강보험 빅데이터 개방을 확대했다.

치매국가책임제와 관련해서는 △인지지원등급 신설로 신체기능과 관계없이 치매가 확인된 노인에게 등급을 부여하고 △고위험 취약계층 수급자 발굴을 위해 노력하고 있다. 

김 이사장은 "△장기요양보험 보장성 강화를 위해 본인부담금 경감 대상을 중산층까지 확대하고 △기저귀 등의 급여화를 통해 수급자 부담 완화를 추진하겠다."면서, "△전문요원을 활용해 개별상담 서비스를 제공하고 △치매가족휴가제를 확대하는 등 수급자 가족에 대한 지원체계를 강화했다. 또한 △지역사회 중심의 통합재가 서비스를 시행 중이며 △최초로 등급받은 수급자 대상으로 방문간호서비스도 제공하고 있다."라고 했다.

이밖에도 △한국형 사례관리 도입 및 재가수급자의 지역사회 거주 지원 △치매전담형시설 확충 △종사자 대상 치매전문교육 강화 및 장기근속장려금 지급 △장기요양기관 평가체계 개선 △직영 장기요양기관 운영으로 수가산정 모델 마련 △부정수급 사전 예방시스템 고도화 등을 진행 중이다.

김 이사장은 "사회적 가치를 창출하는 공공기관으로서 정부 가이드라인에 따라 △비정규직 근로자의 정규직 전환을 추진하고 △일자리 창출 종합 전략을 수립해 민간 일자리 창출 과제를 발굴 중이다. △장애인 채용 확대를 위해 지난 4월 업무협약을 체결했고 △금년 상반기에 장애인 51명을 채용 · 배치했다. 또한 △집수리 봉사, 공부방 개설 등 지역사회 협력 강화와 의료봉사 등 공단만의 특화된 사회공헌 활동을 지속적으로 추진 중이다."라고 언급했다.

이어서 "△저출산 극복과 양성평등 문화 정착을 위해 '해피 · 워라벨' 캠페인을 추진하고 여성 관리자 비율을 23.3%로 확대했다. 임신 · 출산 진료비 지원 확대와 빅데이터를 활용한 저출산 대응 정책도 지원 중이다. △의료 사각지대 해소를 위해 장애인 건강검진을 강화하고 △20~30대 청년층 국가건강검진 확대를 추진했으며 △의료이용지도 구축으로 건강불평등 해소를 위해 노력하고 있다."라고 했다.

심평원 김승택 원장은 2018년 주요업무로 ▲진료비 심사 ▲의료 질 평가 ▲요양급여의 결정 · 가격 관리 ▲건강보험 보장성 강화 정책 지원 ▲환자 안전 중심의 의료 인프라 관리 ▲양질의 일자리 창출 ▲현장 중심의 열린 경영 등을 보고했다.

진료비 심사는 청구 진료비가 관련 법령 · 심사 기준에 적합한지 심사해 건강보험과 환자가 부담할 적정비용을 결정하는 절차이다. 심사는 크게 사전관리, 심사, 사후관리로 구분된다.

심사 사전관리에서는 진료비 증가, 의료 질 향상에 큰 영향을 미치는 지표를 선정하고 요양기관별 비교정보를 제공하여 진료행태 개선을 유도하는 지표연동자율개선제를 운영하며, 진료비 청구오류 사전점검서비스도 제공한다.

김 원장은 "본 심사에서는 심사 품질 향상을 위해 인공지능 기반 전산 심사를 확대하고, 진료비가 급증하거나 사회적 이슈가 되는 항목을 선별하여 집중 심사하고 있으며, 올 1월부터는 치과 심사도 지원에 이관해 현장중심의 심사를 강화하고 있다."라고 했다.

심평원은 △심사 사후관리를 위해 심사내역 재점검과 현지 조사를 실시 중이며 △현지조사의 투명성 · 수용성 제고를 위해 선정심의위원회 · 행정처분심의위원회를 운영하고, 현지조사 부담 경감을 위한 서면조사를 실시 중이다. 특히 △오는 10월부터는 자율신고 중심의 요양급여비용 자율점검제를 실시할 예정이다.

의료 질 평가는 의료 질 향상과 비용부담의 적정화를 위해 의료서비스가 적정하게 이뤄졌는지를 평가한다. △평가 절차는 평가대상 선정 · 예비평가, 연간 평가계획 수립, 항목별 세부계획 수립 · 공개, 평가 수행, 평가결과 산출 · 활용, 평가결과 통보 · 공개 순으로 이뤄지며 △금년에는 암 · 급성 · 만성질환, 약제, 환자경험 등 34개 항목을 평가하고 있다.

김 원장은 "△우리 원은 금년도에 결핵 적정성 평가, 신생아 중환자실 평가, 중소병원 예비평가 등을 추진 중이며 △평가결과에 따른 가감지급, 의료 질 우수기관에 인센티브 지급, 의약품 사용량 감소 및 저가구매 기관에 장려금 지급 등 평가결과 연계 보상을 시행하고 있다. 이와 더불어 △평가결과를 공개하여 의료기관의 질적 향상을 도모하고 있다."면서, "△상급종합병원 지정 · 평가체계 개선과 전문병원 · 난임 시술 의료기관 평가를 계획대로 추진해 나가겠다."라고 말했다.

요양급여 결정 · 가격관리는 새로운 의료행위, 약제, 치료재료의 경제성 · 급여 적정성을 평가해 요양급여 대상 여부와 가격을 결정 · 관리하는 업무로, 현재 총 58,944개 급여 · 비급여 항목이 등재돼 있다.

심평원은 △국내개발 신약, 의료행위 · 치료재료의 급여등재 기간을 단축하고 △신약 신속 등재를 위한 사전지원서비스를 전체 신약으로 확대해 나갈 예정이다. 또한 △행위 · 약제 · 치료재료의 적정가격 설정을 위해 평가 · 보상기준을 개선 중이며 △실거래가 조사, 약제 상한금액 인하, 원가조사 등을 통해 약제 · 치료재료 사후관리를 위해 노력하고 있다.

건강보험 보장성 강화 정책 지원과 관련하여 김 원장은 "의학적 비급여의 급여화를 위해 △기준 비급여 중 의학적 필요성이 있는 36개 항목을 급여 확대하고, 상 · 하복부 초음파를 급여화 했다. 앞으로 급여기준개정검토위원회 운영으로 비급여의 급여화를 차질 없이 수행하겠다."면서, "△등재 비급여의 급여화를 우선 추진하면서 실무협의체 운영으로 세부사항을 논의함과 더불어 예비급여 항목 재평가 기전도 마련하겠다."라고 말했다.

△약제 분야에서는 현재 약제 기준 비급여 76개 항목을 검토 완료했고, 이후 2020년까지 항암제 48개, 2022년까지 일반약제 367개를 단계적으로 급여화할 예정이다.

또한 김 원장은 △비급여 해소 및 발생 차단을 위해 선택진료비 폐지와 2~3인실 건강보험 적용에 따른 손실보전을 진행 중이며 △민간병원 신포괄수가제 참여 확대, 비급여 항목의 표준화와 정보공개 확대를 차질 없이 수행하겠다고 했다.

일차의료 활성화와 의료전달체계 개편과 관련해서는 △현재 실시 중인 일차의료기관 기능 재정립을 위한 시범사업 관리와 △일차의료 만성질환관리 통합모형 추진에 적극 참여하며 △의료기관 간 진료 의뢰 · 회송 시범사업 확대 및 지역사회 병 · 의원 간 진료의뢰 · 회송 시범사업을 추진한다.

김 원장은 "△노인 치매, 틀니 · 임플란트 진료비 부담 완화 △아동 입원진료비 · 치과진료비 부담 완화 △여성 특화 진료 건강보험 적용 확대 △장애인 의료 접근성 강화 △호스피스 서비스 확대 등 취약계층 의료비 부담 완화를 위해 노력하겠다."라고 말했다.