복지부 "의료질 지원금 평가, 비급여 관리가 핵심"

11월경 차등지급 수가안 건정심 확정 후 내년 1월 지급

금년 전문병원 의료질지원금 평가지표에서 세 가지 지표가 비급여에 초점을 두고 있어, 비급여 관리를 잘하는 의료기관이 수가 경쟁력에서 보다 우세할 거라는 전망이다.

건강보험심사평가원(이하 심평원)과 보건복지부(이하 복지부)가 19일 오후 2시 심평원 서울사무소 지하 1층 강당에서 2018 전문병원 의료질지원금 평가 설명회를 개최했다.

이날 복지부 보건의료정책과 양진선 사무관이 참석하여 '전문병원 의료질지원금 평가 및 지급 계획' 주제로 발제했다.

복지부는 2011년 1기 99개소를 시작으로 2기 111개소를 거쳐 지난해 12월 전문병원 3기 108개소 지정을 완료했다. 전문병원 지정 기준은 7개 항목으로 ▲환자구성비율 ▲진료량 ▲필수진료과목 ▲의료인력 ▲병상 ▲의료 질 ▲의료서비스 수준이다. 

양 사무관은 "2기보다 3개소 정도가 줄었다. 신청기관 수가 처음 예상했던 것만큼 늘고 있지 않아서 고민하고 있다."면서, "전문병원 지정은 인증과정이 의무화돼 있어서 인증에서 충족을 못 하여 들어오지 못하는 게 아닌가 싶다. 그래서 복지부 의료기관정책과에서 중소병원 의료기관 인증 기준 개선 방안을 고민하고 있다."라고 말했다.

3기 108개소는 의과(질환) 63개소 · 의과(진료과목) 36개소 · 한방 9개소로 구성돼 있다. ▲의과(질환)는 관절, 척추 분야 ▲의과(진료과목)는 산부인과, 안과, 재활의학과가 많고 ▲한방의 경우 한방척추 및 한방부인과가 포진해 있다. 

양 사무관은 "이번에 의료질 평가 계획을 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에 보고했는데, 위원들이 '복지부 지정 전문병원이라는 타이틀만으로도 청구 건수 및 진료 · 환자 수가 많이 늘어났다. 이러한 인센티브가 이미 있는데도 왜 또 인센티브를 줘야 하는지 의문이다'라고 했다. 최근 가입자 단체에서는 건강보험 보장성 강화 대책을 하면서 퍼주기를 하는 게 아니냐는 식으로 날을 세워서 말하고 있다."면서, "우리가 건정심에 안건을 보고할 때 전문병원 운영 성과를 먼저 보고하고, 이후 의료질 평가 계획을 보고했는데, 운영 성과를 들은 소비자단체가 '이러한 성과를 낸 전문병원은 많이 키워줘야 한다'고 말할 정도로 성과가 굉장히 우수하게 나왔다."고 했다.

전문병원에서 ▲중증도가 높은 질환 위주의 진료량 증가 ▲경제적 · 효율적 진료 ▲대형병원 환자 쏠림을 일부 완화하는 경향이 나타난다고 했다. 또한 ▲환자 만족도가 높고 ▲일자리 창출 효과도 높다고 했다.

한편, 6월 8일 한국의료질향상학회 학술대회에서 메디플러스 세종병원 박진식 이사장은 중소병원과 대형병원 간 동일한 평가 잣대를 지적했다.

양 사무관은 "종합병원급 이상의 경우 2015년 선택진료비 축소 · 폐지 발표 이후 의료질 평가를 시행해 결과에 따라 의료질지원금을 차등 지급했다. 그런데 당시 전문병원은 왜 그렇게 못했냐면 제도가 시행된 지 얼마 안 된 시점에서 중소병원급에서 전문병원 지정에 상당한 부담을 느끼고 있었고, 이 상태에서 의료질 평가까지 받으라고 하면 어느 병원이 전문병원으로 들어올 수 있겠냐는 우려가 있어서다. 선택진료비 축소 · 폐지의 여파로 마련한 인센티브가 의료질 평가 지원금이었고, 전문병원의 경우 선택진료를 했던 전문병원 52개소에 229억 원을 균등하게 배분했다. 종합병원은 의료질지원금 취지에 맞게 평가해서 등급별로 나눠줬다."라고 설명했다.

이어서 "현재 종합병원은 5개 영역에 대해 평가하여 4등급으로 구분하는데, 1등급은 입원 · 외래를 합해 12,000원 정도이며, 4등급은 800원 정도밖에 안 된다. 상위를 차지하는 병원 대부분은 규모가 큰 상급종합병원 · 종합병원이다. 중간 등급이 많이 들어올 수 있도록 등급 체계를 만들어야 했는데 현재는 800원 정도를 받는 병원이 많이 들어가는 구조로, 이들 병원에서 상당한 불만이 있다."라고 했다.

지금까지 전문병원 관리료 외에 특별한 수가를 못 받는 38개소 병원의 경우 이번에 평가를 잘 받는다면 최상위등급이 받는 정도의 수가를 기대해도 된다고 했다.

금년 3월 30일 1차 전문병원 심의위원회에서는 의료질 지원금 지급대상을 52개소에서 90개소로 확대하는 사안과 그간의 운영 성과를 고려한 의료질 지원금 재정 규모 확대 등이 검토됐다. 지난 6월 8일 건정심에서는 평가 계획 원안 통과와 더불어 의료질 지원금 재정 규모 확대가 100억 원 선에서 늘어나야 한다는 당위성이 보고됐다. 

즉, 연간 재정 규모는 건강보험에 환자부담금을 더한 형태의 229억 플러스 알파이다.

양 사무관은 "평가 결과가 나오면 ▲등급을 어떻게 하고 ▲어떻게 수가를 차별 둘 것이며 ▲어떻게 그룹화해서 기준을 적용할 것인지 검토한 후에 11월경에 건정심에 올려서 수가를 확정할 계획이다."라고 했다.

금년 의료질지원금 평가 대상은 지난해 12개월분 진료실적이 있는 병원급 전문병원 90개소이며, 종합병원 16개소는 제외됐다. 평가영역은 ▲의료 질과 환자 안전(6개 지표) ▲공공성(3개 지표) ▲의료전달체계(2개 지표)이며, 가중치는 각 65%, 25%, 10%로 구성됐다.

양 사무관은 "종합병원급 이상의 경우 의료 질과 환자 안전, 공공성, 의료전달체계에 ▲교육수련 ▲연구개발을 추가해 평가하며, 전문병원은 상기 3개 분야에 대해 평가한다."라고 했다.

양 사무관은 "전문병원에 의료질지원금을 준다고 했을 때 반대 측이 비급여 부분을 가장 우려했다. 관절, 척추, 대장항문 분야에서 전문병원 비급여 진료가 많다는 지적이 있었다."면서, "이번 1년 차 평가에서는 비급여 진료비 자료를 성실하게 제출하는지를 살펴볼 것이며, 2 · 3년차 때는 비급여 비율을 평가하는 좀 더 강화된 지표를 적용할 예정이다."라고 강조했다.

가장 중요한 것은 '비급여 관리'라고 했다.

양 사무관은 다른 지표에서는 점수 차이가 크게 나지 않을 거라면서 "가중치가 가장 큰 공공성 영역을 보면 비급여 진료비 자료 제출 및 비급여 진료비용 고지, 의료 질과 환자 안전 영역을 보면 의무기록자료 일치율이 지표로 들어가 있다. 즉, 세 가지 지표가 비급여에 초점을 두고 있다."라고 했다. 

의료질 지원금 수가를 많이 받기 위해 비급여 관리를 잘해야 한다고 했다.

평가방법은 ▲'전문병원 의료질지원금 평가지표 세부기준'에 따른 3개 영역의 18개 평가지표 값을 산출하고 ▲'세부 평가방법'에 따라 3개 영역의 18개 평가지표별 값을 표준화해 가중치를 적용 후 평가점수를 산출하여 평가 점수가 높은 기관을 우수 의료기관으로 하며 ▲평가점수에 따라 등급화가 이뤄진다.

기관별 평가결과는 금년 10월 이전에 통보될 예정이며, 이의신청은 평가결과를 통보받은 날로부터 14일 이내에 가능하다. 이와 관련해 추후 서식이 안내될 예정이다.

향후 ▲11월 전문병원 의료질 지원금 차등 지급 수가 개편안 건정심 상정(의결)▲2019년 1월 전문병원 의료질지원금 차등 지급이 예정돼 있다. 

양 사무관은 "올해는 의료질 지원금 평가에 주력하고, 내년 정도에 지정주기 단축을 검토할 예정이다. 지정주기를 1년으로 할지 아니면 병원이 상당수 모였을 때 할지는 결정을 못했다."라고 덧붙였다.