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행정/보험


7월부터 중환자실 수가 15~31% 인상

상급종합·종합병원 2·3인실 1만5천여 병상에 보험적용

7월부터 중환자실 내 적정인력과 인프라 구축을 통한 진료 질 확보를 위하여 수가를 15~31% 인상하고, 상위 등급으로 갈수록 가산률이 높아지도록 상급종합병원의 가감률 적용방식을 개선한다. 일반 입원병실의 가감률 적용방식을 정합성 있게 개선하여 종별 수가 역전 등 불균형을 해소한다.


또한 상급종합병원·종합병원 입원실(2·3인실) 1만 5000여개 병상에 대한 건강보험 적용으로 환자의 입원료 부담이 절반 수준으로 경감된다. 




보건복지부는 6월 8일(금) 제9차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장: 권덕철 차관)를 열어, △상급병실 보험 적용 확대 및 중환자실 입원료 등 개선안, △약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안)을 의결하고, △의약품 기준 비급여(선별급여) 해소 추진 계획, △전문병원 의료질지원금 차등지급을 위한 평가계획 등을 보고받았다고 밝혔다.


◆ 중환자실 입원료 등 개선


중환자실은 전문적인 치료와 지속적인 관찰이 필요한 환자들이 서비스를 받아야 하므로 전문인력과 시설 등 인프라 확보가 중요하며, 진료 질 확보를 위해 적정수가 보상이 필요하다.


신생아중환자실은 지난 4월 입원료 등 수가 개선을 추진하였으나, 성인‧소아중환자실은 신생아중환자실과 수가 격차가 큰 상황이다. 선진국에 비해 간호인력기준도 미흡하여 인력수급 상황을 고려하여 단계적으로 개선이 필요하다.


이에 따라 중환자실 내 환자안전, 의료질 제고를 위하여 중환자실 수가를 15~31% 인상하고 간호등급이 상위 등급으로 올라갈수록 가산률을 높여 상위 등급으로 개선을 유도한다. 


상급종합병원은 기본등급을 4등급에서 3등급으로 상향하고, 종합병원‧병원급은 상위등급(1‧2등급)의 가산률을 높이기로 했다.


일반 입원병실의 경우에는 가감률 적용방식의 차이로 인하여 종별 간 수가 역전 등 불균형이 발생하고 있어 상급종합병원, 병원의 가감률 적용방식을 종합병원과 동일하게 직전등급 대비 가산 방식으로 개편하기로 하였다. 동일한 간호인력 수준(2.5 미만)에서 4인실 수가 비교 결과를 보면 상급종합병원 2등급 9만2440원이고, 종합병원 1등급 9만8120원이다.


지난 4월1일 간, 췌장, 담낭 등 상복부 초음파 보험 적용 이후 기존 비급여 가격 대비 보험가격이 낮아 손실을 보고 있는 상급종합병원(일부 종합병원 포함)에 대한 손실보상 방안도 실시된다. 


보건복지부는 제4차 건강보험정책심의위원회(3.20.)에 ‘상복부 초음파 보험 적용 확대 방안’ 보고 당시 올해 상반기 중 손실보상 방안 후속조치 실시를 보고한 바 있다.  


이에 따라 중증의료 중심의 상복부 질환 관련 의료행위(81개) 수가를 5%∼25% 인상하는 손실보상 방안을 마련하여 7월 1일 시행한다. 


◆ 상급종합·종합병원 2·3인실 건강보험 적용 방안


건강보험 보장성 강화대책(’17.8월)에 따라 7월 1일부터 상급종합병원·종합병원 입원실(2·3인실) 1만 5217개 병상에 대해 건강보험이 적용된다. 



지난 2014년9월부터 4인실까지 건강보험이 적용되고 있었으나 2·3인실의 경우 입원료 중 일부(6인실 입원료, 환자 부담률 20%)만 건강보험이 적용되고, 병원별로 병실차액(환자 부담률 100%)을 추가로 부담시킴에 따라 병원별로 2·3인실 입원료가 달랐다. 


이에 상급종합병원 간호 2등급 기준 2인실 입원료는 10만3000∼32만3000원, 3인실은 8만3000∼23만3000원에 분포하였다. 



7월1일부터 상급병실에 건강보험이 적용되면 입원료가 4인실 입원료를 기준으로 3인실은 120%, 2인실은 150%(종합병원)∼160%(상급종합)로 표준화된다. 4인실 입원료 기준으로 상급종합병원(2등급)은 101,060원이다. 종합병원(3등급)은 81,090원이다.   


입원료 중 환자 부담금 비율(본인부담률)은 대형병원 쏠림, 불필요 입원 증가 등을 최소화하기 위하여 종별·인실별로 입원료의 30%에서 50%까지 차등 적용된다. 이를 위해 국민건강보험법 시행령 개정을 진행 중이다. 입원료는 환자 부담금(입원료 × 본인부담률) + 건강보험공단 부담금이다.


종합병원 3인실의 경우 30%, 2인실은 40%, 상급종합병원 3인실은 40%, 2인실은 50%의 본인부담률이 적용된다. 


7월1일 이후 상급종합·종합병원 2·3인실에 입원하는 경우 환자 부담금 변화는 해당 의료기관 종별·간호등급별로 다르다. 


상급종합병원의 경우 간호등급 2등급을 기준으로 2인실은 평균 15만4000원에서 8만1000원(7만3000원 경감), 3인실은 평균 9만2000원에서 4만9000원(4만3000원 경감)으로 줄어든다. 상급종합병원 42개소 중 32개소가 간호 2등급 기관이다.  


상급종합병원 간호등급 1등급의 경우 2인실은 평균 23만8000원에서 8만9000원(14만9000원 경감), 3인실은 평균 15만2000원에서 5만3000원(9만9000원 경감)으로 감소한다. 상급종합병원 42개소 중 6개소가 간호 1등급 기관이다. 


상급종합병원 중 환자 부담금 감소효과가 가장 큰 경우는 2인실이 27만2000원에서 8만1000원(19만1000원 경감), 3인실이 18만2000원에서 4만9000원(13만3000원 경감)으로 대폭 줄어든다. 


종합병원의 경우 간호 3등급(302개소 중 67개소)을 기준으로 2인실은 평균 9만6000원에서 4만9000원(4만7000원 경감), 3인실은 평균 6만5000원에서 2만9000원(3만6000원 경감)으로 줄어든다. 



   종합병원 중 환자 부담금 감소효과가 가장 큰 경우는 2인실이 23만7000원에서 3만5000원(20만2000원 경감), 3인실이 17만7000원에서 2만1000원(15만6000원 경감)으로 대폭 감소한다.  


상급종합·종합병원 2·3인실 건강보험 적용으로 그간 입원 환자가 병실차액으로 부담하던 연간 환자 부담금 3,690억 원은 1,871억 원으로 감소하며, 1일당 평균 환자 부담금도 절반 수준으로 줄어든다. 


연간 50∼60만여명의 환자들이 이러한 환자 부담금 경감 혜택을 볼 것으로 전망된다.(상급종합병원 20∼24만 명, 종합병원 30∼36만 명 추산) 


또한, 상급종합병원과 종합병원이 총 병상 중 의무적으로 확보해야 하는 건강보험 적용 병상 비율도 현행 70%에서 80%로 확대된다. 이를 위해 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 개정 절차를 진행 중이다.  


이에 따라, 상급종합·종합병원 전체 병상 13만 8581개 중 건강보험 적용 병상 비율이 현행 82.7%에서 93.7%로 증가하여 총 12만 9851개 병상에 대해 건강보험이 적용된다. 


한편 건강보험 적용 병상 비중(80% 내외)에 비해 입원환자(병상가동률 95% 내외)가 많아, 원치 않는 2·3인실 입원이 발생하는 경우가 많았던 상급종합·종합병원과 달리, 입원환자 대비 건강보험 적용 병상 여유가 있는 병·의원에 대해서는 다양한 의견 수렴 절차를 거쳐 연말까지 보험적용 여부 등을 결정할 예정이다.  

또한, 상급병실 건강보험 적용으로 의료계의 손실이 발생하지 않도록 적정수가 보상을 병행하여 중증·응급환자 진료와 관련된 병실과 수술 및 처치 행위의 수가(보험가격)를 20%∼50% 인상한다. 


이를 통해 그간 수익성 문제로 질적·양적 문제가 발생하던 중증환자 진료 및 필수의료 서비스가 개선될 것으로 전망된다. 


상급종합·종합병원 2·3인실 건강보험 적용으로 연간 2,173억 원의 건강보험 재정이 소요될 예정이다. 해당 소요 재정은 정부가 향후 5년간 30조6000억 원을 투입하겠다고 발표한 재정계획에도 이미 반영되어 있다. 


상급종합·종합병원 2·3인실 입원료 부담 완화에 따라 대형병원 쏠림, 불필요한 입원 증가 등의 부작용을 방지하기 위해, 대형병원이 경증환자는 중소병원으로 돌려보내고 중증환자 진료에 집중하도록 제도 개선과 재정적 유인 기전을 강화해 나갈 예정이다.


또한, 건강보험 적용 이후 입원 동향을 모니터링하여 대형병원 쏠림 방지 등 추가적인 보완대책도 마련해 나갈 계획이다. 


보건복지부는 “상급종합·종합병원 2·3인실 보험 적용을 통해 원치않는 상급병실 입원에 따른 부담을 절반이하로 완화시키는 한편,  특수병상 수가 현실화 등 적정 수가 보상을 통해 중증환자에 대한 전문 의료를 강화할 수 있었다“고 평가하였다. 


더불어 “앞으로 감염 등으로 1인실 이용이 불가피한 경우에 대해서는 1인실 건강보험 적용 확대도 의학계 자문 등을 거쳐 ’19년에 추진하겠다”고 밝혔다. 



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