가감지급사업, 절대평가 전환 및 의원에 가산 지급된다

심평원, 가감지급사업 개선방안 연구 결과 발표

2018년도 상반기 진료분부터 절대평가로 전환하고 항생제 처방률이 목표치에 달성하거나 전년도보다 감소한 의원에게 가산을 지급하는 등 가감지급사업이 확대 시행될 예정이다.

건강보험심사평가원 심사평가연구소가 '외래 약제 적정성 평가 가감지급사업(이하 가감지급사업) 개선방안' 연구 결과를 25일 발표했다.

외래 약제 적정성 평가 가감지급사업은 급성상기도감염 항생제 처방률, 주사제 처방률, 6품목 이상 의약품 처방률 등 외래 약제 3개 항목의 평가 결과에 따라 진료비를 가산 또는 감산 지급해 의원들의 약제 처방행태 변화를 유도하기 위해 2014년 7월부터 시행해오고 있다. 

최근 항생제 내성이 국민 건강을 심각하게 위협하는 존재로 부상하고 있지만, 2012년 이후 항생제 처방률 감소세가 둔화하고 있어 항생제 처방에 대한 시급한 개선이 요구되고 있다. 이에 항생제 처방률 가감지급사업의 실효성 강화 필요성이 제기됨에 따라, 심사평가연구소는 가감지급사업의 효과를 평가하고 개선방안 도출을 위한 연구를 수행했다. 

2012년 7월부터 2014년 6월까지 월별 항생제 처방률은 평균 약 44.3%로, 2014년 7월 가감지급사업 시행 후 항생제 처방률은 2014년 9월 39.74%까지 떨어졌으나, 이후 40% 초중반으로 회귀하며 큰 변화가 없었다.

만약 가감지급사업이 현행대로 유지되는 경우 급성상기도감염 항생제 처방률은 2019년 평균 38%로 예측돼 '국가항생제내성관리대책'의 2020년 목표 처방률인 22.1%를 크게 웃돌 것으로 나타났다.

그간 가감지급사업은 상대평가로 시행돼 평가대상인 의료기관이 평가결과 가산 또는 감산 대상이 되는지 예측할 수 없고, 가감 지급액 규모는 의원의 항생제 처방행태 변화를 위한 동기부여가 되기에는 미미한 수준이었다.

2016년 상반기 사업 결과 ▲가산 평균액은 월 3만 2천 원(반기 19만 3천 원) ▲감산 평균액은 월 6만 2천 원(반기 37만 원)으로 나타났으며 ▲의원 중 210기관인 1.5%만 가감지급 대상인 것으로 확인됐다.

또한, 무작위 층화표본 추출로 1천 명의 의원을 선정해 실시된 우편 설문(응답률 20.2%) 결과, 의원의 27.2%가 기존 가감지급사업이 처방행태에 영향을 주지 않는다고 답했다.

영향을 주지 않는 이유로 10.7%가 금전적인 이득이나 손해가 미미하다고 응답해, 가감지급액이 의원에게 영향을 미칠만한 크기가 아닐 수 있음이 시사됐다.

미국의 연방기관 CMS(Center for Medicare and Medicaid Services)와 랜드(RAND) 연구소는 성공적인 가감지급사업을 위해서는 사업 모형 설계 시 ▲사전에 정의된 목표치를 제시하고 가능한 상대평가를 하지 말아야 하며 ▲행태 변화를 이끌 수 있도록 충분한 인센티브를 제공하고 ▲성취와 향상 두 가지 모두에 인센티브를 제공해 더욱 많은 의료제공자가 사업에 참여할 수 있도록 권고하고 있다.  

CMS는 미국 연방 보험인 메디케어(Medicare, 65세 이상 노령인구 대상 제공되는 건강보험)와 메디케이드(Medicaid, 저소득층 인구에 제공되는 건강보험)를 실시 · 관리 감독하는 연방기관이며, 랜드 연구소는 정치 · 경제 · 교육 · 보건 분야의 정책 연구를 하는 미국의 대표적인 싱크탱크이다.

이에 본 연구는 새로운 평가 모형인 슬라이딩 스케일(Sliding scale) 도입을 통해 ▲사전에 정의된 목표치를 제시하여 평가결과의 불확실성을 줄이고, 현행 상대평가에서 절대평가로 전환하여 의원의 가감지급 대상 여부 예측을 가능하게 하고 ▲가감지급대상 기관 수를 확대하고 ▲가감지급액의 충분한 인상을 제안했다. 

슬라이딩 스케일은 과거 년도 지표 값의 분포 분위 수를 이용해 사전에 성취목표치와 기준치를 제시하고 성취도와 향상도에 따라 인센티브 지급률을 정하는 방식이다.

본 연구 결과를 바탕으로 가감지급사업은 2018년도 상반기 진료분부터 절대평가로 전환하고 항생제 처방률이 목표치에 달성하거나 전년도보다 감소한 의원에게 가산이 지급되는 등 확대 시행된다. 또한, 가산율은 현행 외래 관리료의 1%에서 최대 5%로 상향되고, 감산의 경우 항생제 처방률 70% 이상인 기관으로 확대되며 감산율도 외래관리료의 1%에서 5%로 인상된다.

심평원 이소영 연구조정실장은 "의원의 70%가 가감지급사업이 개선될 경우 참여를 고려하겠다고 설문에 응답함에 따라, 개선된 가감지급사업은 더 많은 의원의 참여로 항생제 처방행태에 대한 실효성이 강화될 것으로 기대된다."라고 말했다.