의원급 의료기관의 PT 위탁검사에 건강보험 적용해야!

심평원이 프로트롬빈 시간 검사를 금지한 것은 심각한 직무유기

지난 3월 26일 발표된 '건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수'의 '검체검사 위탁에 관한 기준' 제2조(검체검사의 위탁범위) 제2항에 따르면, 검체 채취에서 검사까지 장시간이 소요될 경우 검사 결과가 부정확해질 수 있는 검사는 위탁대상에서 제외한다'라고 규정하면서 위탁 제외대상에 PT 검사를 포함하고 있다.

위의 건강보험심사평가원(이하 심평원) 규정과 관련해 대한의원협회(이하 의원협회)가 16일 심평원이 혈액응고검사인 프로트롬빈 시간 검사를 금지한 것은 심각한 직무유기라는 보도자료를 16일 배포했다.

의원협회는 "주로 검체검사를 외부 검사업체에 위탁하는 의원급 의료기관에도 와파린을 투여받는 환자들이 내원하고 있고, 수술하는 일부 의원급 의료기관에서는 수술 전 검사로 PT 검사를 시행하는 경우가 많다. 하지만 심평원이 PT 위탁검사를 전부 삭감하기 때문에 아예 검사를 시행하지 않거나, 상급병원으로 다시 전원하는 경우가 다수 발생해 환자의 불편 · 안전에 문제가 발생하고, 환자의 의료비 부담도 증가하고 있는 현실이다."라고 했다.

PT 위탁검사를 보험 청구하면, 심평원은 매번 열심히 삭감을 해대고 있다고 했다.

의원협회는 "정확한 PT 검사를 위한 보관시간이 짧아 위탁할 수 없다는 심평원의 주장이 맞는지 확인하기 위해 국내외 논문을 찾아봤다. CLSI 가이드라인을 비롯해 대부분 논문에서는 검체채취 후 24시간 이내 검사하면 PT 검사에 임상적으로 유의할 정도의 변화가 나타나지 않는다고 했다."라면서, "PT 검사 장비를 갖추지 못해 검사를 위탁해야 하는 의원급 의료기관의 경우 검체채취 후 24시간 이내에 검사업체가 검사를 시행하고 있다."라고 설명했다.

이러한 근거로 검체채취에서 검사까지 장시간이 소요돼 검사결과가 부정확해질 수 있다는 이유로 PT 검사를 위탁대상에서 제외한다는 심평원 규정이 잘못된 것이라고 했다.

이와 더불어 최근 새로운 항응고제의 개발로 와파린의 처방은 이전보다 감소하고 있으나, 여전히 정맥혈전증, 폐동맥색전증, 심방세동과 연관된 뇌졸중 등의 예방 및 치료 목적으로 와파린을 복용하는 환자들이 많다고 했다. 그리고 급성기에 종합병원에서 와파린을 처방받던 환자들이 PT 결과가 안정화된 후 의원으로 전원 되는 경우도 많다고 했다. 

의원협회는 "복용 약물이나 식사 등 여러 외부적인 요인에 의해 와파린의 체내 흡수율 및 대사속도가 크게 달라질 수 있어, 적절한 와파린 용량의 결정을 위해서는 지속적인 PT 검사가 필수적이다. 또한, PT 검사는 수술을 시행하는 의원급 의료기관에서 수술 전 검사로 흔히 시행하는 검사이기도 하다."라면서, "심평원이 PT 위탁검사를 인정하지 않고 있어 의원에서는 검사를 시행하지 않거나 다시 상급병원으로 옮기고 있다."라고 성토했다.

이어서 "약물 모니터링을 하지 못해 환자는 출혈 부작용이나 기존 질병의 악화가 우려되며, 출혈성 경향을 파악하지 못하고 수술함으로써 심각한 수술 부작용이 발생할 우려도 크다. 의원급 의료기관에서 볼 수 있는 환자를 상급병원으로 옮김으로써 환자의 불편과 의료비 지출이 커지는 부작용도 발생하고 있다. 비급여로 검사 하고 싶어도 불법 임의비급여가 되어 이 또한 못하고 있다."라고 했다.

결국, 의원급 의료기관은 아예 검사하지 않거나, 삭감을 각오하고 검사를 하거나, 아니면 상급병원으로 환자를 전원할 수밖에 없다고 했다.

PT 위탁검사는 현재의 불합리한 대한민국 의료제도의 문제를 모두 함축하고 있다고 했다. 

의원협회는 "잘못된 심사규정으로 ▲심평원이 삭감의 칼날을 휘두르는 현실 ▲의원급 의료기관은 검사할 방법이 없어 일차의료 활성화라는 명제에 역행하는 현실 ▲의원급에서도 쉽게 진료할 수 있는 환자를 상급병원으로 전원함으로써 발생하는 환자의 불편과 의료비 낭비 등이 그것"이라면서, 검체검사 위탁에 관한 기준에서 PT 검사항목의 위탁을 제외한 조항을 조속히 폐기할 것을 심평원에 강력히 촉구했다. 

혈액채취 후 24시간까지도 PT 검사결과가 달라지지 않는 상황에서 의원급 의료기관에서의 PT 위탁검사에 건강보험을 적용하지 않고 있는 것은 심평원의 심각한 직무유기라고 했다. 

의원협회는 "만약 의원급 의료기관에서 PT 위탁검사를 하지 못해 환자에게 심각한 부작용이 발생한다면, 그 모든 책임은 심평원이 져야 할 것"이라고 강조했다.

다음은 대한의원협회가 발표한 보도자료 전문이다.

건강보험심사평가원이 혈액응고 위탁검사를 금지시킨 것은 심각한 직무유기이다.

현재 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 혈액응고검사인 프로트롬빈 시간 검사(이하 PT 검사)에 대해 보관시간을 문제 삼아 위탁검사를 할 수 없도록 규정하고 있다. 심평원은 '검체검사 위탁에 관한 기준' 제2조에 '검체채취에서 검사까지 장시간이 소요될 경우 검사결과가 부정확해질 수 있는 검사는 위탁대상에서 제외한다'라고 규정하면서 위탁 제외대상에 PT 검사를 포함시킨 것이다. PT 위탁검사를 보험 청구하면, 심평원은 매번 열심히 삭감을 해대고 있는 상황이다.

주로 검체검사를 외부 검사업체에 위탁하는 의원급 의료기관에도 와파린을 투여받는 환자들이 내원하고 있고, 수술을 하는 일부 의원급 의료기관에서는 수술전 검사로 PT 검사를 시행하는 경우가 많다. 하지만 심평원이 PT 위탁검사를 전부 삭감하기 때문에 아예 검사를 시행하지 않거나, 상급병원으로 다시 전원하는 경우가 다수 발생하여 환자의 불편과 안전에 문제가 발생하고, 환자의 의료비 부담도 증가하고 있는 현실이다. 이에 대한의원협회(이하 본 회)는 정확한 PT 검사를 위한 보관시간이 짧아 위탁할 수 없다는 심평원의 주장이 맞는 것인지 확인하기 위해 국내외 논문을 찾아 보았다. 

◆ 검체채취부터 검사까지 PT 검사결과에 영향을 주지 않는 안전한 검체 보관시간

임상검사 분야에서 세계적으로 가장 권위 있는 임상검사표준연구소(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)는 혈액응고 검사를 위한 혈액검체의 수집, 운반, 처리과정 등에 대한 가이드라인(Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation Assays; Approved Guideline) 책자를 공식 발간하고 있다. 2003년도에 발간한 제4판에서는 원심분리 여부와 상관없이 검체를 보관한 튜브가 개봉되지 않고 18~24°C 환경에 보관하는 경우 검체채취 후 24시간 이내에 검사할 것을 권고하였다. 즉, CLSI는 검체를 18°C에서 24°C 이내에 보관하면 채혈 후 24시간까지는 PT 검사 수치가 달라지지 않는다고 밝힌 것이다. 2008년도에 발간된 제5판에서도 동일한 내용으로 권고하였다.

Y. ZHAO 등이 2013년 국제실험혈액학회지에 게재한 논문에는 PT 검사의 경우 상온 또는 4°C 환경에서 24시간까지 보관하는 것을 받아들일 수 있다고 하였다. Limin Feng 등 역시 2014년 사이언티픽 리포트(Scientific Reports)에 게재한 연구논문에서 PT 검사의 경우 4°C와 25°C 모두에서 24시간까지 안전하게 보관될 수 있다고 하였다.

1997년 영국혈액학회지에 게재된 논문은 여러 가지 시사하는 바가 크다. 영국에서 장기 항응고제 치료의 전통적인 모델은 환자들이 종합병원의 항응고클리닉에 자주 방문해 PT 검사를 받고 항응고제 용량을 조절하는 것이었다. 그러나 갈수록 장기적으로 항응고제를 복용하는 환자들이 증가하자, 환자를 일차의료기관으로 분산시키는 모델을 고려하기 시작하였다. 환자가 아니라 검체만을 종합병원에 보내 PT 위탁검사를 시행하고, 검사결과와 검사결과와 와파린 용량조절을 일차의료기관에 통보하자는 것이다. 이를 위해서는 검체채취 후 검사까지 검사결과가 달라지지 않는 적정한 보관시간을 확인할 필요가 있었다. 이에 연구자들은 검체채취 후 5일까지 PT 검사결과를 분석하였고, 그 결과 검체채취 후 3일까지도 PT 검사 수치에 임상적으로 유의한 변화가 없었다고 보고하였다. 저자들은 외부 채혈(off-site blood sampling)은 지속적인 질관리와 중앙 전문가의 조언으로 일차의료에서 주요한 지출 증가 없이 환자급증에 의한 과도한 업무량을 조절할 수 있다고 보았다.

검체채취 후 8시간 동안만 관찰한 국내연구에서는 8시간의 검사지연이 PT 검사결과에 영향을 미치지 않는다고 하였다.

결과적으로 검체보관의 한계를 6시간으로 보고한 논문도 일부 있지만, CLSI 가이드라인을 비롯해 대부분의 논문에서는 검체채취 후 24시간 이내에 검사하면 PT 검사에 임상적으로 유의할 정도의 변화가 나타나지 않는다고 하였다. PT 검사장비를 갖추지 못해 검사를 위탁해야 하는 의원급 의료기관의 경우 검체채취 후 24시간 이내에 검사업체가 검사를 시행하고 있다. 따라서 검체채취에서 검사까지 장시간이 소요되어 검사결과가 부정확해질 수 있다는 이유로 PT 검사를 위탁대상에서 제외한다는 심평원 규정은 잘못된 것이다.

◆ PT 위탁검사를 급여화하지 않아 발생하는 문제들

최근 새로운 항응고제의 개발에 의해 와파린의 처방은 이전보다 감소하고는 있으나, 여전히 정맥혈전증, 폐동맥색전증, 심방세동과 연관된 뇌졸중 등의 예방 및 치료 목적으로 와파린을 복용하는 환자들이 많다. 그리고 급성기에 종합병원에서 와파린을 처방받던 환자들이 PT 결과가 안정화된 후 의원으로 전원되는 경우도 많다. 그러나 복용약물이나 식사 등 여러 외부적인 요인에 의해 와파린의 체내 흡수율 및 대사속도가 크게 달라질 수 있어, 적절한 와파린 용량의 결정을 위해서는 지속적인 PT 검사가 필수적이다. 또한 수술을 시행하는 의원급 의료기관에서 수술전 검사로 흔히 시행하는 검사이기도 하다.

그러나 심평원이 PT 위탁검사를 인정하지 않고 있어 의원에서는 검사를 시행하지 않거나 아니면 다시 상급병원으로 전원하고 있는 것이 현실이다. 약물에 대한 모니터링을 하지 못해 환자는 출혈 부작용이나 기존 질병의 악화가 우려되고, 출혈성 경향을 파악하지 못하고 수술함으로써 심각한 수술 부작용이 발생할 우려도 크다. 의원급 의료기관에서 볼 수 있는 환자를 상급병원으로 전원함으로써 환자의 불편과 의료비 지출이 커지는 부작용도 발생하고 있다. 비급여로 검사하고 싶어도 불법 임의비급여가 되어 이 또한 못하고 있다. 결국 의원급 의료기관은 아예 검사를 하지 않거나, 삭감을 각오하고 검사를 하거나, 아니면 상급병원으로 환자를 전원할 수 밖에 없다.

◆ 결론

PT 위탁검사는 현재의 불합리한 대한민국 의료제도의 문제를 모두 함축하고 있다. 잘못된 심사규정으로 심평원은 삭감의 칼날을 휘두르는 현실, 의원급 의료기관은 검사할 방법이 없어 일차의료 활성화라는 명제에 역행하는 현실, 그리고 의원급에서도 쉽게 진료할 수 있는 환자를 상급병원으로 전원함으로써 발생하는 환자의 불편과 의료비 낭비 등이 그것이다.

본 회는 PT 검사가 '검체채취에서 검사까지 장시간이 소요될 경우 검사결과가 부정확해질 수 있는 검사'가 전혀 아님을 확인하였다. 따라서 본 회는 심평원이 검체검사 위탁에 관한 기준에서 PT 검사항목의 위탁을 제외시킨 조항을 조속히 폐기할 것을 강력히 촉구하는 바이다. 혈액채취 후 24시간까지도 PT 검사결과가 달라지지 않는 상황에서 의원급 의료기관에서의 PT 위탁검사에 건강보험을 적용하지 않고 있는 것은 심평원의 심각한 직무유기이다. 만약 의원급 의료기관에서 PT 위탁검사를 하지 못해 환자에게 심각한 부작용이 발생한다면, 그 모든 책임은 심평원이 져야 할 것임을 명확히 밝혀두는 바이다. 

본 회는 보도자료 배포와 함께 공개요청서를 심평원에 발송하여 PT 위탁검사의 건강보험 적용을 공식적으로 요구할 계획이다. 

2018 년 4월 16 일

바른 의료 국민과 함께 

대한의원협회