요양병원 과소진료 유발하는 '일당정액제' OUT!

요양병원 패싱한 커뮤니티 케어 전면 재검토해야

정부가 요양병원 역할을 유지기에서 아급성기 의료 서비스 제공으로 유도하는 가운데, 요양병원이 병원으로 요양시설이 시설로 기능할 수 있도록 역할을 명확히 구분해야 한다는 지적이 제기됐다.

지난 29일 오전 9시 서울 백범김구기념관에서 개최된 2018 대한노인요양병원협회(이하 협회) 춘계 학술세미나에서 '요양병원과 시설 기능정립' 주제로 협회 손덕현 수석부회장(이손요양병원장)과 윤종률 한국장기요양학회장(한림대동탄성심병원)이 발제했다.

◆ 요양병원이 요양시설로 전환할 수 있게 퇴로 열어줘야

대한노인요양병원협회 손덕현 부회장은 "노인장기요양보험이 시작할 때 장기요양등급 판정대상에서 의도적으로 의료적인 케어 기준을 제외했다."라면서, "요양병원 수가제도도 질병치료에 대한 분류가 아닌 자원 소모량에 의한 분류기준인 미국 요양시설 기준(Skilled Nursing Facility, SNF)으로 만들어져 이로 인해 시설 · 병원 기능이 모호해졌다."라고 지적했다.

또한, 요양병원 일당정액수가제도가 오히려 의료 기능을 약화해 경증환자를 볼수록 이익이 발생하고, 손해가 발생하는 중증환자는 꺼리게 되는 기이한 현상이 발생했으며, 요양병원이 병원 역할을 할 수 없는 구조로 바뀌어 갔다고 했다.

노인의 경우 의료 · 요양이 중복되며, 이들을 별개로 바라볼 수 없는 실정이다.

손 부회장은 "현재 제도는 의료가 필요한 경우 병원에 입원하고, 의료적 치료가 필요하지 않은 경우 요양시설에 입소하는 구조로, 중간의 중복되는 '회색지대' 문제가 발생하고 있다. 이것이 현재 기능 미정립의 주요 핵심사항이다."라고 말했다.

이어서 손 부회장은 ▲요양시설의 의료 기능 강화는 오히려 기능 정립에 역행할 수 있고 ▲요양병원의 의료 기능 강화를 위한 수가제도 개선이 필요하며 ▲장기요양등급 판정 시 의료적 처치가 필요한 경우 요양병원에서 치료를 받을 수 있도록 제도 개선이 필요하다고 했다. 

또한, ▲요양시설 입소 기준의 한시적 완화가 필요하고 ▲노인 장기 요양 서비스 연계 체계 확립을 위한 '노인의료복지법'이 제정돼야 하며 ▲의료복지복합체 활성화 및 ▲요양병원의 시설로의 전환을 위한 제도 개선이 필요하다고 했다.

의료복지복합체는 의료 · 복지가 함께 관리될 수 있는 시스템으로, 의료기관 개설자가 동일법인 또는 관련 계열 법인과 함께 각종 보건 · 복지시설 중 몇 개를 개설해 보건 · 의료 · 복지 서비스를 일체적으로 제공하는 형태이다.

수가제도 개선과 관련해 손 부회장은 "아급성기 · 만성기 수가 개선이 필요하다. 자원필요군(Resource Utilization Group, RUG)이 아닌 질병분류군으로 개선해야 한다."라면서, "아급성기 및 고도 이상의 치료가 필요한 군은 의사 · 간호 인력을 강화하고, 중도 이하의 치료가 적은 군은 의사 · 간호사를 적게 배정해야 한다."라고 했다.

요양시설의 경우 장기요양등급 판정부터 의학적 중증도가 반영되지 않아 병원 치료가 필요한 1 · 2등급의 경우 의사 소견서나 의학적 판단 과정 없이 시설에 입소하게 돼, 실제 병원에서 입원 치료가 필요한 환자가 시설로 가게 되는 문제가 발생하고 있다.

손 부회장은 "장기요양등급 1 · 2등급 중 의료가 필요한 경우 요양병원으로 갈 수 있게 하여 치료 연속성을 유지하고, 이에 따른 비용은 추가 부담이 없어야 한다."라고 말했다.

즉, 간병의 급여화가 필요하다.

현재 요양병원은 의료기관정책과, 노인복지는 노인정책과에서 담당하기 때문에 노인의료 · 복지정책이 분절된 상황으로, '노인의료복지과' 신설이 필요하다고 했다.

노인의료복지법 제정과 관련해서는 "노인 질환 특성상 의료 · 복지를 분리할 수 없으며, 여러 질환 특성, 의료체계, 사회복지 지원체계 등 다양한 변수에 의해 제공되는 서비스 비율의 차이가 있을 뿐이다."라면서, 요양병원 · 요양시설 역할을 정립해야 한다고 했다.

요양병원의 요양시설 전환과 관련해 손 부회장은 "요양시설도 임대건물이 허가받을 수 있게 하는 등 진입장벽을 낮춰주면, 인력 채용이 어렵고 수익 구조가 어려운 요양병원에 새로운 판로가 될 수 있을 것"이라면서, "그러나 현재 요양시설을 운영하기에는 경영 측면에서 어려움이 많은 상황으로, 요양시설을 현실적으로 운영할 수 있게 환경을 조성한 이후 요양병원을 요양시설로 전환할 수 있게 퇴로를 열어줘야 한다."라고 말했다.

향후 요양시설은 ▲거주시설 ▲재가 장기요양기관의 지원시설로, 요양병원의 경우 ▲질병의 병세 안정화 유도기관 ▲생활기능의 회복 재활 유도기관 ▲지역사회 거주 노인주치의 중추기관으로 육성돼야 한다고 주장했다.

손 부회장은 회복기(아급성) · 만성기(유지기) 의료를 요양병원 기능으로 정립했다.

이어서 요양병원 기능으로 ▲아급성기 재활 및 만성기 재활 · 만성기의료 ▲치매안심요양병원 ▲호스피스완화의료의 역할 ▲통합 암의료의 요양기관 ▲재가 · 지역사회거주 장기요양대상자의 의료적 지원기관 등을 제시했다.

◆ 가정복귀율 향상하는 전환기의료서비스 도입해야!

윤종률 한국장기요양학회장은 노인요양병원과 요양시설이 겪는 갈등 원인이 급성기병원의 노인의료 부재라고 했다.

윤 회장은 현 체계 아래에서의 급성기 후 전환기의료 강화 방안으로 ▲급성기병원 내 노인병진료체계(노인병센터) 강화, 노인병동(급성기 후 회복관리) 운영 ▲급성기병원 · 노인요양병원 연계협력체계 구축 ▲노인요양병원을 회복기 노인기능재활 전문병원 형태로 전환하여 전문적 · 실질적 기능재활 서비스 강화 ▲급성기 후(아급성기) 전환기 의료는 일정 기간만 입원서비스를 수행해 장기입원을 억제하고 지역사회 복귀를 강화하는 집중의료서비스 제공 등을 제시했다.

이를 통해 가정복귀 및 지역생활 기간 연장, 장기요양 진입 억제, 다양한 방문의료 · 재가서비스 강화, 의료비 억제, 요양병원 · 요양원 갈등 해소 등을 기대할 수 있다고 했다.

이어서 전환기의료서비스를 도입 · 적용해야 한다고 주장했다.

전환기의료서비스 효과로 ▲가정복귀율 향상 ▲포괄적 노인건강평가 ▲다학제간 협진 ▲지석적 연계서비스 필요성 제시 ▲재원일수 증가 우려 불식 등을 언급했다.

윤 회장은 "급성기 병원 1개월 및 요양병원 기능재활의 적절한 연계로 2~3개월을 지속하면, 환자 80% 이상이 자택에 복귀할 수 있다."라고 말하고, 포괄적 노인건강평가와 관련해서는 "전반적 기능재활 욕구 평가와 그에 따른 맞춤형 서비스가 필요하다."라고 했다.

다학제간 협진과 관련해서는 가정의학과, 내과 등 노인병전문인력과 재활의학과 등의 협진이 가능하다고 했다.

윤 회장은 "1개월 전환기 서비스로는 부족하며, 기능재활 서비스를 지속적으로 제공하는 2차 의료기관 및 지역사회 재가 서비스가 절실한 실정이다."라고 강조했다.

요양병원이 급성기후(아급성기) 의료 담당 주관기관이 돼야 한다고 했다. 즉, 아급성기 의료기관이자 노인요양전문의료 · 간호기관(SNF, Skilled Nurse Facility)의 복합체 형태를 띠어야 한다고 했다.

요양병원 환자는 급성기 치료 후 기능 회복을 요구하는 노인 환자여야 하고, 주 대상 질환은 ▲치매 ▲뇌혈관질환 ▲골절 후 ▲심폐질환 등 기타 복합 만성질환 ▲낙상, 섬망, 요실금 등 노인병 증후군 등이다.

치료기간은 최소 1개월에서 최대 1년으로 평균 3개월에서 6개월간이다. 의료인력은 ▲내과, 가정의학과, 재활의학과, 신경과 등 노인병 전문 의사 ▲노인전문간호사 ▲치료사, 영양사, 복지사 등이다.

서비스 목표는 일상생활 기능 회복을 통한 가정복귀와 요양시설에 대한 장기요양치료계획 제시 및 교육 연계이다.

수가는 일당정액제를 탈피하고, 행위별수가(Fee for Service) 또는 추가 수가를 주장했다.

◆ 간호사 없는 요양시설 70%, 심지어 간호조무사도 없어

한편, 이날 토론에는 ▲연세대학교 보건과학대학 보건행정학과 정형선 교수 ▲동아대학교 건강과학대학 건강관리학과 선우덕 교수 ▲협회 조항석 정책위원장(연세노블병원장)이 참석했으며, 참석 예정된 보건복지부 강민규 노인정책과장은 불참했다.

동아대학교 건강관리학과 선우덕 교수는 "요양병원 · 시설 기능 정립을 위해서는 의료법을 개정해야 한다. 현재 노인성질환자 · 만성질환자가 요양병원에 입원할 수 있는데, 이 두 질환자는 병원에 없어야 한다. 노인이 기본적으로 가지고 있는 것이 노인성질환 · 만성질환이며, 이 질환자들을 입원시키면서 요양병원 기능이 변질됐다."라고 말했다.

또한, 수가 체계를 바꿔야 한다고 했다.

선 교수는 "병원임에도 불구하고 신진기능저하군이라는 것을 집어넣어서 수가를 만들었다. 요양병원에 있을 필요가 없는 4~7등급에 대한 수가를 왜 만들었는지 의문이 든다. 없애는 게 가장 좋으며, 없애기 어렵다면 1~3등급 수가를 대폭 올리고 4~7등급 수가를 대폭 낮춰야 한다."라고 주장했다.

이어서 선 교수는 "의료법 · 수가 개정으로 운영이 어렵게 된 요양병원은 다른 방향으로 운영할 수 있게 길을 터줘야 한다."라면서, "요양시설 · 요양병원 경쟁 유도로 서비스 질을 높여야 한다."라고 했다.

치매 환자와 관련해서는 "치매 환자가 요양병원에서 거부당할 경우 요양원으로 가게 될 것 같지만, 사실 갈 수 없다. 요양원 60~70%가 소규모이며, 대부분 개인시설이다. 환자가 손이 많이 가는 등 문제가 발생하면 환자를 바로 내보낸다. 결국, 이들은 병원으로 갈 수밖에 없다."라면서, 이 환자들을 지역사회에서 커버해야 한다고 했다. 

대한노인요양병원협회 조항석 정책위원장은 과소진료의 요인인 '일당정액제' 문제가 크다고 했다.

일당정액제는 요양병원의 과잉진료를 막기 위해 도입한 제도로 장기간 입원 환자의 진료행위 전체 평균 비용을 산출하여 미리 정해진 비용을 요양기관에 지불하는 진료비 지불체계이다. 

일당정액제로 인해 재활요양병원이 급증하고, 질 저하 의료인력이 대거 진입하며, 적절히 훈련받은 의료인력이 가산점을 받지 못한다고 했다. 또한, 경영 악화로 인해 질 낮은 서비스 제공은 물론, 의료법인을 가장한 사무장병원 급증, 본인부담 덤핑, 허위 인력 신고, 환자 유인 등의 문제가 발생하며, 의료 질 향상을 위한 인센티브 제도가 전무하다고 했다.

요양병원 패싱 정책과 관련해서는 ▲호스피스 완화의료 지정기관에서 제외 ▲요양병원 의무인증제 시행 ▲상급병실 급여화에서 요양병원 제외 ▲간호 · 간병 통합 서비스에서 요양병원 제외 및 야간전담 간호사 차등 적용 제외 ▲감염예방관리료 수가 배제 ▲문재인 케어에서 요양병원 제외 등을 언급했다.

조 위원장은 "간호사가 한 명이라도 있는 요양시설이 전체 30%이다. 법적으로 간호사 없이도 운영할 수 있고, 심지어 간호조무사 없이도 운영할 수 있다. 이런 시설에 중환자실에 있는 환자가 들어가길 바라고 있다."라고 지적했다. 실제 요양시설 직원배치기준을 살펴보면, 입소자 30명 미만 10명 이상 요양시설에서는 간호사 또는 간호조무사를 1명 이상 두게 돼 있다.

저질병원과 장성병원 방화사건이 난무하게 된 원인에 대해 조 위원장은 "노인의료가 제대로 자리 잡고 성장하기도 전에 질 관리 명목으로 섣부르게 규제했기 때문"이라면서, "언론을 의식해 재난 관리 대책을 땜질식 감독기관에 맡겼기 때문이다."라고 했다.

대학병원과 같이 제대로 성장할만한 토양이 조성되지 않았음에도 순기능을 살릴 정책이 전무했다고 지적했다. 또한, 현행 인증기준이 요양병원에 맞지 않으며, 오히려 환자 안전에 역행한다고 했다.

조 위원장은 "요양병원에 걸맞게 환자 안전에 맞는 아주 필수적인 것만 적절히 반영해야 하며, 행정력을 소모해 오히려 의료 질 · 안전을 위협해서는 안 된다."라면서, "사무장병원, 비리병원, 덤핑, 환자 유인행위를 색출하고, 간병제도를 확립해 의료 질을 도모하는 것이 순서이다. 현실에 맞는 기준을 개발하고, 의료 질 향상과 경영에 도움이 될 수 있는 실질적인 정책이 필요하다."라고 강조했다.

이어서 조 위원장은 "향후 급속한 고령화로 인해 노인요양병상 수요가 증가하는데, 성급한 노인의료 공급체계 개편은 부작용을 불러일으킬 수 있다. 초고령화 사회 도래에 대비한 새로운 노인의료복지 체계가 필요하며, 섣부른 규제보다 의료 기능을 강화할 수 있는 정책 마련이 우선이다."라고 했다.

요양병원을 패싱하며 진행되는 커뮤니티 케어는 전면적으로 재검토해야 한다고 덧붙였다.

연세대학교 보건행정학과 정형선 교수는 "일본과 우리나라의 가장 큰 차이는 공급체계에서 정부가 나서지 않고, 공급자들이 전부 알아서 하게 돼 있다는 점이다."라면서, "전국 1천 5백여 개 요양병원을 대상으로 하는 수가 정책은 문제가 있다."라고 지적했다.

정 교수는 정확한 기준을 설정하여 요양병원을 분화해야 한다고 주장했다.

정 교수는 "90일 이내 집중 재활을 거쳐서 유지기로 넘어가는 단계에서 서비스를 제공하는 기관이 있어야 하며, 이러한 제공 기관에 합당한 수가를 줘야 한다. 일본에서는 20분간 집중재활 수가로 20만 원을 지급한다. 이 같은 시스템으로 전환해야 한다."라고 말했다.

회복기 그룹, 아급성기에서 급성기로 넘어오는 과정에서 필요한 의료 행위를 제공하는 그룹, 유지기 서비스 제공 그룹 등이 있어야 한다고 했다.

정 교수는 "마침 장애인건강법에 의해 재활의료기관에 대한 수가가 설정됐다. 시범사업이지만 수가가 설정된 것은 새로운 유형이 상정된 것이다. 이를 계기로 재활의료기관 수가에 맞는 시설이 일정 조건으로 올 수 있게 해야 한다. 일본만큼은 아니라도 10만 원에서 15만 원이라도 수가를 지급하는 체계가 마련돼야 한다."라고 주장했다.

일본과는 달리 우리나라는 병원은 건강보험, 시설은 장기요양보험에서 돈을 지급하고 있다. 정 교수는 이 같은 틀을 유지하며, 최소 몇 개만이라도 병원을 나눠서 합당하게 수가를 주는 정책 전환이 필요하다고 했다.

질의응답에서 A 회원은 "복지부 · 심평원은 요양병원을 아급성에 초점을 맞춘다고 했는데, 유지기에 맞춰 만들어진 현 수가체계를 아마도 그대로 유지할 것 같다."라면서, "수가가 뒷받침돼야만 비로소 아급성이 이 필드에서 따라갈 수 있다."라고 했다.

B 회원은 "인력 수급을 고려하여 정책을 만들어야 한다. 지금 지방에서는 간호사가 부족해서 환자를 못 받고 있다. 간호사가 부족하니까 인건비가 올라가 병원 경영이 더 어려워졌다. 현실을 봐야 한다. 현장 입장을 따져서 인력, 경비, 수요 · 공급을 고려해 정책을 결정해야 한다."라고 말했다.