식욕억제제, 피할 수 없다면 선택 신중해야

비만 약물, 심혈관계 부작용 발생 소지 충분해

비만 약물과 관련해 가장 안전한 약은 '로카세린'이며, 체중 감소 효과가 가장 좋은 약은 '펜터민 · 토피라메이트'인 것으로 확인됐다.

지난 4일 건국대병원 지하 3층 대강당에서 개최된 대한비만건강학회 춘계학술대회에서 대한비만건강학회 손중천 부회장(SK 하이스텍 부속의원)이 '비만 약물의 부작용' 주제로 발제했다.

손중천 부회장은 "비만을 약물로 치료하면 특별한 노력 없이도 적당히 체중이 빠진다. 약물치료를 하면서 특별한 노력을 가하면 체중이 굉장히 많이 빠지게 된다. 즉, 비만 치료에 있어서 약물은 가장 중요한 역할을 한다. 그러므로 비만 약물을 쓸 때 다른 어떤 약물보다도 부작용에 대해 잘 알아야 한다."라고 입을 열었다.

비만 약물치료의 역사를 살펴보면 1892년에 갑상선 호르몬을 이용해서 비만 치료를 시도했으나 잘 안 됐고, 1937년에는 암페타민을 이용하기도 했다. 1968년도에는 디지탈리스, 암페타민, 갑상선 호르몬을 조합해 비만을 치료하고자 한 Rainbow pills 연구가 있었으나 이는 심혈관 질환을 높이고 합병증을 발생시키는 결과를 낳았다. 

1997년에는 펜터민과 펜플루라민 조합(Fen-Phen)이 체중 감소에 엄청난 효과가 있음이 밝혀졌으나 심장 판막 질환을 발생시키면서 생산이 중단되고, 시장에서 완전히 도태됐다. 1998년에는 감기약에 있는 페닐프로파놀라아민(PPA)을 식욕억제에 사용했으나 출혈성 뇌졸중을 일으킨다고 해서 마찬가지로 시장에서 퇴출당했다.

2003년에는 마황이 등장했다. 손 부회장은 "한약에서 쓰는 비만치료제는 다 마황이다. 마황이 곧 에페드린(ephedrine)이다. 오래 쓰면 당연히 심혈관 질환을 불러일으킨다."라고 설명했다.

에코피팜, 리모나반트, 시부트라민 등도 효과는 좋았지만, 심혈관에 치명적인 부작용이 나타나면서 결국 전부 시장에서 퇴출당했다. 

현재 FDA는 짧은 기간에 사용해도 괜찮은 약물과 긴 기간 동안 사용해도 괜찮은 약물 등을 분류해 몇 가지 비만 약물을 인정하고 있다. 장기 약물은 ▲올리스타트(제니칼) ▲로카세린 ▲펜터민 · 토피라메이트 ▲날트렉손 · 부프로피온 ▲리라글루티드(GLP-1 receptor agonist) 등이며, 12주 단기 약물은 ▲디에틸프로피온 ▲펜터민 ▲펜디메트라진 ▲벤즈페타민 등이 있다. 이밖에 당뇨약이면서도 체중 감소를 일으키는 ▲SGLT-2 ▲메트포르민 등이 있다.

국내 시판되는 비만 약물을 살펴보면 ▲일동제약의 벨빅은 로카세린 ▲광동제약 · 동아ST의 콘트라브는 날트렉손 · 부프로피온 ▲대웅제약의 디에타민, 휴온스의 휴터민, 알보젠의 푸리민, 광동제약의 아디펙스 등은 펜터민 ▲알보젠의 푸링 · 푸링세미는 펜티메트라진 ▲노보노디스크의 삭센다는 GLP-1를 주성분으로 하고 있다.

펜터민은 12주까지만 사용하도록 승인받은 단기 약물로, 노르에피네프린 분비를 촉진하고 식욕을 억제한다.  

손 부회장은 "펜터민 연구는 극히 드문데, 1968년도에 36주 동안 임상연구를 진행했던 논문 한 편이 존재한다. 연구 결과에 따르면, 펜터민 효과는 36주까지 지속해서 나타났다. 논문상으로는 그렇지만 질 높은 연구도 아닐뿐더러 실제 펜터민을 지속적으로 사용할 경우 내성이 발생한다. 제대로 된 연구는 아닌 것 같다."라면서, "펜터민 임상연구는 거의 없다. 연구 결과가 없다는 얘기는 부정적 결과가 많기 때문으로 해석할 수 있다."라고 했다.

즉, 장기간 연구가 없다는 것이 펜터민의 최대 단점이다.

손 부회장은 "이미 Fen-Phen 조합이 심혈관계에 심각한 문제를 일으킨다고 보고됐다. 즉, 장기간 연구가 부족하다는 것은 약을 길게 사용하기 어렵다는 것을 나타내며, 이 때문에 FDA에서는 12주, 우리나라에서는 한 달 정도를 사용 기간으로 두고 있다."라고 말했다.

펜터민의 부작용은 하나같이 교감신경계를 자극하는 증상들로, 불면증, 입 마름, 변비, 두근거림 등이 있다.

펜터민을 제외한 단기 약물에는 디에틸프로피온, 펜디메트라진, 벤즈페타민 등이 있다. 손 부회장은 "이 약물들은 임상연구도 거의 없고, 효과도 낮다. 굳이 쓸 이유가 없어서 나는 안 쓰고 있다."라고 덧붙였다.

제니칼은 항리파아제로 작용해 지방흡수를 억제하는 장기 약물이다.

손 부회장은 "제니칼은 무려 4년 이상의 임상연구 결과가 약 효과를 뒷받침해주고 있어, 안전하게 오랜 기간 사용할 수 있다. 여러 심혈관 지표를 살펴봤을 때 체중이 감소함에 따라 혈압, 당뇨, 콜레스테롤 등도 전부 감소한다."라면서, "그런데 지방흡수 억제가 기본 메커니즘이기 때문에 비슷한 메커니즘을 가진 약제의 흡수를 막는다. 몇 가지 약제들을 조금 주의해서 제니칼을 처방해야 한다."라고 설명했다.

이어서 "임신, 모유 수유에 관한 안전성이 아직 검증 안 됐다. 그래도 유일하게 청소년에게 쓸 수 있는 비만 약물이다. 이 약의 단점은 기름 변을 보는 것이다. 배변과 관련해 상당한 애로 사항이 생기는데, 이게 단점이자 장점이 될 수 있다. 배변 문제 때문에 고지방 음식을 확실히 덜 먹게 된다. 저지방 식단을 유지하다 보면 장기간에 걸쳐 체중이 조금씩 빠지게 된다."라고 말했다.

제니칼을 굉장히 안전한 약이라고 했다.

손 부회장은 "심각한 간 손상 환자 한 명이 발생했다는 케이스 리포트가 있는데, 제니칼 복용자가 전 세계 4천만 명인 것을 감안했을 때 단 한 건의 부작용 정도는 무시해도 좋다."라고 일축했다.

장기 약물인 로카세린도 굉장히 안전한 약물이라고 했다.

로카세린은 선택적 세로토닌(5-HT) 2C 수용체 작용제이다. 세로토닌 리셉터는 크게 2A, 2B, 2C 타입으로 나뉘는데, 2A를 자극하면 불안, 감정 변화, 환각 등을, 2B를 자극하면 심혈관 부작용을 야기한다. 로카세린이 자극하는 2C는 대부분이 식욕 억제로 작용해 체중 감소 효과를 얻을 수 있다.

손 부회장은 "로카세린 임상연구 특징은 전부 에코를 시행했다는 것이다. 비슷한 계열의 약물을 사용할 경우 동일한 부작용이 나타날 수 있기 때문에 처음부터 에코를 시행했다. 연구 후 체중감소, 당뇨 등에서 좋은 결과가 나타났고, FDA에서도 로카세린 복용자 대상으로 심장 초음파를 루틴하게 할 필요가 없다는 결론을 내렸다."라고 말했다.

그러나 로카세린도 세로토닌을 자극하는 약물이기 때문에 부작용이 펜터민과 유사하다. 특히, 두통이 굉장히 많이 일어나는 편인데, 정도는 심하지 않으며 타이레놀 정도로 가볍게 해결되기 때문에 복용을 중단할 정도의 심각한 사안은 거의 일어나지 않는다.

손 부회장은 "이론적으로 로카세린은 세로토닌을 증가시키기 때문에 세로토닌과 관계되는 여러 우울증 계열의 약 혹은 건강기능식품 복용 시 조심해야 한다."라고 조언했다.

세로토닌은 사람 마음을 편안하게 해주고 기분을 좋아지게 하지만, 너무 많아지면 치명적인 부작용을 일으킨다.

세로토닌 신드롬과 관련해 손 부회장은 "세로토닌이 많아지면 두통, 흥분, 우울증 등이 발생하며, 심할 경우 정신 혼란, 환각 등을 겪게 된다. 심지어 혼수상태에 빠질 수 있다. 로카세린이 굉장히 안전한 약이지만 우울증약 등과 조합할 경우 얼마든지 세로토닌 신드롬이 일어날 수 있어 주의해야 한다."라고 말했다.

펜터민 · 토피라메이트와 관련해서는 "펜터민은 노르에피네프린 때문에 심혈관계 질환 발생 가능성이 있다. 그런데 펜터민이 37.5mg으로 고용량이고 토피라메이트가 간질환자 대상으로 100mg부터 처방되는 데 반해, 펜터민 · 토피라메이트 조합은 각각 3.75mg, 23mg으로 용량을 줄여 사용하고 있다. 물론 15mg까지 올려서 쓰기도 하지만, 부작용을 줄이고 약효를 최대화하자는 취지로 개발됐다."라고 말했다.

펜터민은 노르에피네프린에 작용하며, 토피라메이트는 가바(GABA)에 작용해 식욕을 억제하고 있다.

손 부회장은 "임상연구 결과 용량에 비례해 체중 감량 효과가 좋다. 부작용은 당연히 펜터민과 토피라메이트 부작용이 다 나타날 수 있다. 그렇지만 굉장한 저용량이기 때문에 펜터민을 단독으로 쓰는 것보다는 부작용이 더 적고, 토피라메이트도 마찬가지이다."라고 말했다.

불면증, 입 마름, 변비 등 펜터민 부작용이 전부 나타날 수 있고, 토피라메이트의 경우 부작용으로 감각 이상이 나타날 수 있다. 또한, 이 조합은 가벼운 대사성 산증을 일으킬 수 있다.

손 부회장은 이 약을 사용한다면 치료 시작 전에 혈액 검사를 시행할 필요가 있다고 했다.

손 부회장은 "펜터민 · 토피라메이트는 로카세린처럼 세로토닌 신드롬 관련 약과 함께 사용해서는 안 되며, 과도한 음주를 즐기는 사람에게 사용 시 부작용 빈도를 높인다. 또한, 토피라메이트의 알레르기 성향으로 인해 녹내장이 일어난 케이스 리포트가 존재하며, 펜터민 자체도 녹내장을 일으킬 가능성이 충분히 있기 때문에 갑상선 기능 항진증이나 녹내장이 있는 경우 사용해서는 안 된다."라고 했다.

또한, 토피라메이트의 경우 임신 시 선천성구강기형 발병 위험이 높다는 연구 결과가 있다. 만일 가임기 여성이 이 약을 먹게 되는 경우 피임을 충분히 생각할 필요가 있다.

손 부회장은 "펜터민이 교감신경계를 자극하기 때문에 교감신경계를 흔들 수 있는 약물이나 건강기능식품도 함께 복용할 경우 부작용이 얼마든지 나타날 수 있음을 염두에 둬야 한다."라고 지적했다.

날트렉손 · 부프로피온과 관련해서는 "부프로피온은 유명한 우울증 약이지만 식욕 억제 효과가 있으며, 흡연 욕구를 줄여주기도 한다. 날트렉손은 금단증상에 대비해 마약중독자, 알코올 중독자에게 처방하는 약이기도 하다. 날트렉손은 단독으로 쓸 경우 식욕억제 효과가 미비하다. 그런데 부프로피온과 함께 쓰면 식욕 억제 효과가 나타난다."라면서, "장기간 임상 실험을 진행했고, 체중 감소 효과가 아주 좋았다. 그런데 펜터민 · 토피라메이트의 경우 펜터민만 혈압을 올리는 데 반해, 날트렉손과 부프로피온은 둘 다 혈압을 상승시킬 수 있다."라고 설명했다.

혈압이 오를 위험성이 크다고 했다. 또, 술을 많이 먹는 사람에게 처방 시 주의할 필요가 있다고 했다.

날트렉손 · 부프로피온은 교감신경계 관련 부작용이 자주 발생하는 것이 특징이다.

손 부회장은 "부작용 빈도가 높긴 하지만 위험하지 않고 심각한 부작용이 거의 없다. 또, 환자들이 체중 감량의 즐거움에 빠져서 가벼운 부작용이 나타나면 그냥 넘긴다. 부작용을 겁내서 못 쓸 정도로 심하지 않다. 안전성에 대해 기본적으로 검증됐다."라고 말했다.

이를 정리하면, 펜터민 · 토피라메이트가 체중 감소 효과가 가장 좋으나 체중 감소만큼 혈압이 떨어지지는 않는다. 로카세린은 체중 감소만큼 혈압도 감소하기 때문에 비교적 안전하다고 볼 수 있다.

날트렉손 · 부프로피온은 체중 감소 효과는 좋으나 혈압이 올라가는 경우가 발생하기 때문에 처방 · 사용 시 조심해야 한다.

Glucagon Like Peptide-1(GLP-1) Receptor Antagonists는 위배출을 느리게 함으로써 소화 속도를 늦추고 포만감을 늘려 체중 감소에 도움을 주는 장기 약물이다.

손 부회장은 "GLP-1 Receptor Antagonists는 기본적으로 당뇨약이다. 비만 약물이 아니라 당뇨약이었기 때문에 매우 많은 임상연구가 진행됐고, 긍정적 효과들이 많이 보고됐다. 체중감소는 2.5~3kg 정도를 보인다."라고 설명했다.

GLP-1 Receptor Antagonists의 부작용은 메스꺼움, 설사, 구토 등이 있다.

2016년 JAMA가 발표한 메타분석 연구 결과에 따르면, 체중 감소가 가장 좋은 약은 펜터민 · 토피라메이트이며, 가장 안전한 약은 로카세린으로 확인됐다.

체중 감소 효과가 가장 뛰어난 약은 펜터민 · 토피라메이트이며, 이어서 리라글루티드, 날트렉손 · 부프로피온, 로카세린, 제니칼 순이다.

부작용과 관련해 가장 안전한 약은 로카세린이며, 이어서 제니칼, 펜터민 · 토피라메이트, 날트렉손 · 부프로피온, 리라글루티드 순으로 확인됐다.

즉, 가장 안전하게 사용할 수 있는 약은 '로카세린'이고, 체중 감소 효과가 가장 좋은 약은 '펜터민 · 토피라메이트'이다.

한편, SGLT-2(Sodium glucose cotransporter-2) Inhibitors는 당뇨약으로, 포도당 재흡수를 차단해 소변으로 빠져나간 당만큼 체중이 빠지는 간단한 원리로 작용한다. 그뿐만 아니라 이 약은 혈압 · 혈당 감소 등 심혈관 쪽에 긍정적 기전을 많이 가지고 있다. 실제로 장기간 연구에서 그러한 징후들이 나타났다."라면서, "포도당이 배출되면서 체중도 감소하는데, 잘못하면 저혈당이나 요로감염, 생식기감염 등이 발생할 수 있다. 하지만 이 같은 부작용은 경미한 수준이며, 치료도 잘 되기 때문에 안심하고 사용해도 된다."라고 강조했다.

당뇨약이면서 체중 감소를 일으키는 GLP-1 Receptor Antagonists와 SGLT-2 Inhibitors를 비교해보면, 체중 감소는 GLP-1 Receptor Antagonists가 조금 더 낫고, 혈압의 경우 SGLT-2 Inhibitors가 조금 더 나은 특징을 보인다. 

손 부회장은 "사람 · 상황에 따라서 약물 사용이 달라질 수 있다. 약의 특징을 이해한다면 어떤 케이스에 어떤 약을 쓸지 짐작할 수 있다."라고 말했다.

메트포르민은 정확한 메커니즘은 알려지지 않은 약물로, 당뇨 환자에게 사용 시 포만감을 살짝 줄여줘서 한해 체중이 약 1~2kg 정도 감소하는 효과가 있다. 약간의 위장 장애가 발생할 수 있으나 시간이 지나면서 줄어든다. 

메트포르민에 관해 손 부회장은 "가격이 굉장히 저렴하다. 또한, 당뇨 초창기에 체중 감소 효과도 있으며, 안심하고 사용할 수 있는 기본적인 약제라서 참고로 알아둘 필요는 있다."라고 말했다.

손 부회장은 환자에게 비만 약물 처방 시 체중 변화, 신체검사, 주요 생활 습관이나 이상 증상 등의 자세한 이력, 감정 · 신체적 변화, 약물 복용 이력 등을 확인 · 시행해야 한다고 했다. 

손 부회장은 "식욕억제 약물은 기본적으로 심혈관계 부작용을 발생시킬 소지가 충분히 있기 때문에, 조금이라도 이상 증상이 보일 경우 개입해야 한다. 그밖에도 환자에게 신체적 · 감정적 변화는 없는지 등을 꼼꼼히 물어봐야 한다."라면서, "최근 비만 약물을 잘못 복용해 중환자실로 실려 간 환자들이 있다. 그런 사례가 있다 보니 개인적으로 비만 약물에 대해서는 부정적으로 생각한다."라고 말했다.

기본 원칙으로서 식욕억제제는 단 하나만 써야 한다고 강조했다.

손 부회장은 "건강한 사람은 괜찮지만, 모든 사람이 다 괜찮은 것은 아니다. 부작용은 예측할 수 없는 곳에서 일어난다. 그렇기 때문에 가이드라인은 지켜주는 것이 좋다."라고 했다.

이어서 "심혈관 질환자들은 기본적으로 조심해야 하며, 호흡기 질환자들의 경우 베타 작용제(beta agonist), 카페인, 아미노필린 등을 많이 쓰는데 이 경우 펜터민 계열이나 로카세린을 쓰는 것을 굉장히 조심해야 한다."라면서, "티로신, 트립토판, 5-HTP 등은 세로토닌을 올려주는 대표적 건강기능식품이므로 주의해야 한다. 이밖에 Vt B6(피리독신), 마황, 크로뮴 등도 조심해야 한다."라고 강조했다.

손 부회장은 비만 약물 복용자의 경우 사소한 건강기능식품조차도 부작용 가능성을 내포하므로 지속적으로 주의를 기울여야 한다고 강조했다.