복지부, 밀양 세종 계기 중소병원 합병 · 퇴출 고려 중

의료인력 총량적 수급, 공공장학의사제도 재추진 등

지난 1월 26일 141명의 사상자를 낸 밀양 세종병원 화재와 관련해, 중소병원 용어의 규정, 중소형 비영리법인 병원 간 합병, 300병상 이하 의료기관 퇴출 등 기존 중소병원이 안고 있는 고질적 문제를 해결할 구체적 방안들이 모색됐다.

지난 6일 오후 2시 국회의원회관 제1세미나실에서 개최된 '중소병원 의료 질 이대로 좋은가?' 토론회에서 서울시립대학교 도시보건대학원 임준 교수가 '밀양 세종병원 사태에서 드러난 중소병원의 문제와 대안' 주제로 발제했다.

지난 1월 26일 밀양 세종병원 화재로 의사, 간호사를 비롯해 총 51명의 사망자가 발생했다. 화재 원인으로는 기준 미달의 무허가 병상 운영, 의사 5명과 간호사 6명으로 운영되는 95병상, 12곳 무단 증 · 개축, 환자 안전시설 미비 등이 지목된 바 있다.

임 교수는 "밀양 세종병원은 병원이라는 이름을 붙여도 되는가를 의심하게 할 정도로 질 낮은 의료서비스 민낯을 국민에게 그대로 보여줬다. 이렇게 불법적으로 운영하고 있음에도 이를 평가 모니터링할 수 있는 체계가 매우 부실했고, 실질적인 페널티를 줄 수 있는 제도적 장치도 부재했다."라고 지적했다.

이러한 중소병원 문제는 구조적 문제와 결합해 있다.

임 교수는 "C형 간염 집단 감염, 기저귀에 비닐봉지를 사용하는 요양병원, 노인 환자 결박 및 빈발한 학대 사고 등 중소병원의 질 낮은 서비스가 큰 쟁점이 되고 있다. 태생부터 불법으로 짧은 기간 동안 이익 극대화를 위해 설립된 사무장 병원에서 불필요한 의료서비스가 남용되고, 병원 인프라 투자가 부실해지는 것은 당연한 일이다."라고 강조했다.

사무장 병원, 과잉 진료 등 불필요한 의료서비스가 제공되면서, 국민 보건 및 환자 안전에 악영향을 미치고 있다. 임 교수는 국민건강보험공단(이하 공단)이 환자가 받은 의료서비스에 대해 비용을 지급하지만, 질 낮은 의료서비스 혹은 이를 만들어내는 서비스 제공 구조에 대한 고민이 부족하다고 지적했다. 또, 의료서비스 질, 병원 인증, 재정 지출이 연계돼 있지 않다고 했다.

임 교수는 "우리나라는 대부분 시장에 의해 수요 · 공급이 조절되는 보건의료체계를 갖추고 있다. 이러한 시장 친화적인 보건의료체계는 역사적 · 문화적으로 보건의료조직의 공공성이 매우 취약하다는 특성과 결합해 극심한 사익추구 행태를 보인다."라면서, "진료 강도가 매우 강하다는 점도 사익추구적 보건의료체계의 중요 특징이다. 사익추구적 경향이 강한 의료공급자들은 자본 비용을 회수하기 위해 비정상적으로 진료 강도를 강화하거나 비급여 항목을 확대하는 경향으로 나타나고 있다. 이 같은 공급자 유발 수요를 행위별수가제가 더욱 증가시키고 있다."라고 말했다.

무분별한 과잉 공급, 경쟁의 심화, 부적절한 진료 강도의 강화 등이 대학병원 쏠림현상을 초래한다고 했다.

임 교수는 문제점으로 ▲병상 규모가 작은 중소병원의 공급 과잉 · 인력 부족 ▲높은 사망률과 낮은 서비스 질 ▲건강보험 재정의 낭비적 지출 등을 지적했다.

공급 과잉 및 인력 부족 문제와 관련해서는 "종합병원 중 300병상 이하 의료기관은 300병상 이상으로 확충하거나 퇴출할 필요가 있다. 또, 급성기 역할을 담당하는 병원급 의료기관 중 일부는 전문병원으로 전환하고, 나머지를 퇴출하는 방안도 있다. 상당수 요양병원은 일부를 재활병원으로 전환하고, 나머지는 재활 성격을 강화하는 재활요양병원으로 전환해 병상 수를 줄이는 방향으로 조정해야 한다."라고 말했다.

300병상 이상 규모의 병원이 차지하는 병상 수는 2010년 41,832개에서 2013년 38,050개로 줄어든 반면, 300병상 미만 규모의 병원 병상 수는 가파르게 늘어나고 있다. 즉, 병원의 중 · 소형화가 더욱 심화하고 있다.

임 교수는 중소병원의 공급 과잉이 ▲의료전달체계 확립의 중요 장애 요인으로 작용하며, ▲의료기관에 대한 적정 수가 책정을 어렵게 만든다고 했다. 또, ▲의료취약지 접근성 문제도 중소병원 중심의 병상 공급과 밀접하게 관련돼 있으며, 소규모 중소병원의 공급 확대는 인력 부족 문제를 더욱 심화시킨다고 지적했다.

이와 관련해 "중소병원이 2차 병원 역할을 수행할 정도의 규모 · 질을 확보하지 못함으로써 의원 · 병원이 경쟁하게 되고, 협력적 관계 설정이 불가능하게 된다. 그리고 적정 규모 병원의 서비스 생산 비용을 기준으로 수가를 책정할 경우 규모가 작은 중소병원의 손실이 불가피하게 되는데, 중소병원의 내재적 비효율로 인한 생산 비용 인상분까지 건강보험을 통해서 보상해주기 어렵다는 점에서 중소병원에 대한 구조 개혁이 반드시 이뤄져야 한다."라고 주장했다.

또한, "중소병원에서는 중등도 이상의 수술, 급성 심뇌혈관계 질환, 외상, 응급의료, 중환자실 진료 등 건강과 생명에 직결되는 의료서비스 제공이 불가능하다. 따라서 의료취약지에 소규모 중소병원으로 대처하려 할 경우 오히려 문제 해결을 어렵게 만드는 요인으로 작용할 수 있다."라면서, "OECD 국가 대비 병상당 활동 의사 · 간호사 수는 우리나라가 가장 적은 것으로 나타났다."라고 설명했다.

높은 사망률 및 낮은 의료 질과 관련해서는 "적정 병상 규모에 미달하는 병원의 경우 의료 질이 낮고 환자안전 사고 발생률이 높다. 한국과 미국 병원의 병상 규모별 중증도 보정 사망률을 분석한 국내 연구에 따르면, 300병상 미만 병원 사망률이 300병상 이상 병원과 비교해 높은 것으로 나타났다. 또한, 병상 규모가 작은 중소병원은 의료 인력과 개설 진료과목이 부족해, 지역주민의 요구를 반영한 필수의료 서비스를 제공하기 어렵다."라면서, "중소병원에서 예방 가능한 사망이 많은 것은 응급환자에 대한 충분한 대응력을 갖추기 어렵기 때문이다."라고 설명했다.

2016년 건강보험통계연보에 따르면, 병원급 의료기관의 평균재원일수는 12.8일로, 종합병원보다 3.3일이 많고, 입원일당 진료비 및 입원환자 수를 고려해 병원급 의료기관이 종합병원의 평균재원일수를 갖는다고 했을 때 의료비 절감 가능액을 추정해보면, 9,994억 원에 이르는 것으로 확인됐다.

임 교수는 "중소병원에 낭비적 지출 요인이 존재하는 것은 적정 병상 규모를 갖추지 못한 구조적 문제에 기인한다. 특히, 농어촌 지역의 경우 의료 인력이 적고 중환자를 대응할 수 있는 시설 및 장비 인프라가 취약하기 때문에, 수익을 높이기 위해 불필요한 검사 · 입원이 증가할 가능성이 높다."라면서, "이 같은 상황에서 건강보험의 종별가산금은 규모, 질 등에 대한 고려 없이 일률적으로 적용되고 불필요한 입원과 결합해, 건강보험의 비효율적인 재정 지출을 증가시킨다."라고 말했다.

임 교수는 대안으로 ▲병상 자원에 대한 정부의 정책 방향 마련 ▲적정 규모의 의료기관 확충과 부적절 기관의 퇴출 ▲의료전달체계의 정상화 ▲자원 분포의 지역적 격차 해소 ▲질 향상을 위한 정책 및 제도화 방안 마련 ▲수가 인상과 지불제도 개편 ▲공급 구조 개혁을 위한 기금 마련 ▲비정상적 의료 행위에 대한 규제 강화 등을 제안했다.

임 교수는 "병상 총량 관리 기전 마련을 통한 병상 수급 조정 기능을 확보해야 한다. 중앙정부의 병상수급계획 조정 권한을 권고에서 의무로 변경하고, 중소병원의 무분별한 신규 진입을 억제하는 등 중앙정부의 규제력을 강화해야 한다. 동일 진료권 소재 중소형 비영리법인 병원 간 합병을 허용하고, 지역거점 기능 또는 진료권별 책임의료기관 역할을 할 수 있는 병원은 공익의료법인으로 전환해야 한다. 또한, 진료과목 중심의 중소병원의 경우 중소병원으로 전환하고 공급 과잉 병상을 자발적으로 청산하도록 촉진해야 한다."라고 주장했다.

이어서 "2차 · 3차 의료기관은 1차 의료기관 의뢰에 기반을 둔 검사 및 입원 중심으로 기능을 전환해야 하고, 기능 전환을 통해도 운영이 가능한 수준으로 수가 인상과 지불보상체계가 개편돼야 한다. 현행 종별 체계에서 2차 의료기관 범위를 지역거점병원, 전문클리닉, 전문병원 등으로 다변화하고, 1차 의료기관은 외래 중심으로 기능을 전환해야 한다."라면서, "취약지 프레임에서 필수적 보건의료서비스를 보편적으로 보장한다는 관점으로 공공보건의료 전략을 개편해야 하며, 민간부문 지원은 공익의료법인 신설 등 공익성을 전제로 이뤄져야 한다."라고 말했다.

중소병원의 의료 질 향상을 위해서는 CP 개발, 민간의료기관 적용 확대 방안 마련 등 국립대학병원 및 지방의료원의 역량 강화 및 지원을 위한 네트워크 구축이 이뤄져야 한다고 했다. 또, 의료기관 서비스 평가제도 및 지불보상체계와 연계해야 한다고 했다.

임 교수는 "투입 자원이 보상될 수 있는 수준으로 수가를 인상해야 한다. 시설 인프라는 별도 기금으로 지원하고, 인력 등의 투입 자원에 대해 수가가 인상돼야 하며, DRG 지불제도를 확대하고, 성과 기반 지불제도를 도입해야 한다. 포괄단위 재검토, 수가가감제 확대 등이 필요하다."라고 말했다.

다양한 재원 확보 방안과 관련해서는 예산을 비롯해 국민연금 · 응급 기금 등의 기금, 개별소비세 일부 전환 등 건강증진기금 확대 등을 제안했다. 

끝으로 "2016년 기준 2,657억 원의 사무장병원 부당이득 중 5.8%만 징수했는데, 규제를 강화해 환수해야 한다. 또, 공단의 역할을 강화하고, 성과 평가를 반영한 지불제도 등을 연동해야 하며, 정부의 규제 정책과 공단 · 심평원의 질 관리 강화 방안을 마련해야 한다."라고 주장했다.

한편, 이날 지정 토론에는 고려대학교 의과대학 윤석준 교수, 건강보험정책연구원 보험급여연구실 윤영덕 실장, 건강보험심사평가원 평가운영실 고선혜 실장, 한국환자단체연합회 안기종 대표, 건강세상네트워크 김준현 공동대표, 보건복지부 보건의료정책과 정윤순 과장 등이 참석했다.

고려대학교 의과대학 윤석준 교수는 "병상공급 확대 용이, 퇴출 기전의 불명확, 의료서비스 질 관리 체계 미흡 등으로 대표되는 관리 기전의 부재가 밀양 세종병원 사태를 일으켰다고 판단한다. 이론적으로 의료전달체계에서 중소병원은 동네 의원과 대형병원을 연결하는 허리 역할을 해야 한다. 허리 역할은 동네 의원에서 감당 못 하는 중간 난이도의 시술 및 수술, 상급 종합 병원에서 지속하기 어려운 재활 및 급성기 치료 기능이 돼야 한다. 그런데 의료전달체계가 무너져버린 우리나라 현실에서 허리 역할을 담당해야 할 중소병원의 기능은 모호해질 수밖에 없다. 이러한 기능의 모호함이 병상 공급 과잉과 맞물려 서비스 질을 향상시키기 어려운 상태에 이르렀다."라고 지적했다.

즉, 낮은 의료 서비스 질, 낮은 진입 장벽 대비 어려운 퇴출이 중소병원이 가진 문제라고 했다.

윤 교수는 ▲관리 주체의 지방분권화 ▲의료 인력 공급 확대 기전 마련 등의 방향을 제시했다.

윤 교수는 "중소병원의 일상적 기능 및 시설, 안전 관리의 주체 역할을 더 분명하게 지방정부에 요구해야 한다. 중앙정부 역할은 기준을 만들고, 그 기준이 잘 지켜지고 있는 것에 대한 세밀한 모니터링은 보건소를 비롯한 지방정부 역할이 돼 톱니바퀴처럼 움직여야 한다. 우리나라의 경우 중앙정부 권한 및 역할이 과도한 측면이 있다."라고 말하고, "중소병원에 간호사를 비롯한 의료서비스 제공 인력이 충분히 공급될 수 있도록 유도하는 것이 개선 방향의 초점이 돼야 한다. 이를 위해서는 병상 공급의 과잉을 줄이려는 노력, 수가 구조의 변화, 더 엄격한 서비스 질 관리 노력 등이 병행돼야 한다."라고 주장했다.

국민건강보험공단 건강보험정책연구원 윤영덕 보험급여연구실장은 "의료서비스 질 문제, 공급구조 개편 및 의료전달체계 확립은 지금까지 공단에서 적극적 검토가 부족했던 영역이다. 향후 의료전달체계 개편 논의에 대비해 더 세밀한 정책설계 · 시뮬레이션을 마련하는 데 공단이 기여할 수 있을 것이다. 또, 심평원, 의료기관평가인증원 등 기존의 유관기관과 협력해 의료서비스 질을 모니터링하고, 의료서비스 질 제고를 위한 제도 개선방안에 대해 적극적으로 고민해 나가겠다."라고 말했다.

이어서 윤 실장은 "사무장병원 문제는 공단에서 매우 심각하게 인식하고 있고, 근절 노력을 기울이고 있다. 2009년 이후 지금까지 행정조사 · 수사를 통해 사무장 병 · 의원으로 판정되고, 환수 결정된 의료기관 수는 1,400개소가 넘으며, 환수결정금액은 2조 원에 달한다. 공단은 2016년 2월부터 사무장병원 전담 조직인 '의료기관관리지원단'을 운영해 왔으며, 올해부터는 기존 조직을 정식 직제로 편제해 활동을 강화했다. 최근에는 사후적 적발 노력뿐만 아니라 시 · 도 지자체로부터 업무위탁을 받아 의료생협의 인가 단계부터 사무장병원이 진입하지 못 하도록 예방 노력을 기울이고 있다."라고 언급했다.

윤 실장은 "의료전달체계 개선협의체가 최종 권고안을 도출하지 못한 채 지난 1월에 종료됐다. 문케어 추진이라는 큰 과제 속에서 의료전달체계를 개편하는 일이 쉽지 않을 것이나 논의의 불씨를 다시 살리지 못한다면 엉킨 실타래를 언제쯤 풀 수 있을지 기약하기 어렵다. 중소병원의 의료서비스 질 문제도 개별적으로 풀기 어렵다."라면서, 의협, 병협, 정부 모두 다시 의료전달체계 개편을 주제로 한자리에 모이는 것이 해결의 시작점이 될 것이라고 했다.

건강보험심사평가원 평가운영실 고선혜 실장은 "심평원에서는 2016년부터 중소병원 문제를 심각하게 고민했고, 지난해 예산을 확보했다. 금년 예비평가를 준비하고 내년에 본 평가를 시행함으로써, 결과를 공개하고 지불까지 연계하는 계획을 하고 있다. 지금이 시작 단계이며, 전문가 자문단을 이번 달에 구성해서 본격적으로 논의할 예정이다."라고 말했다.

고 실장은 "평가 시 몇 가지 조건이 필요하다. 문제 초점이 분명해야 하고, 정책 목표가 뚜렷해야 하며, 과학적 수용성이 전제돼야 한다. 그런데 우리나라 중소병원은 전부 그렇지 못하다. 중소병원의 용어와 역할 등이 불명확하고, 외국과도 달라서 벤치마킹이 어렵다. 외국의 경우 병원의 기능과 역할이 뚜렷하며, 그에 따른 평가도 이뤄진다."라면서, "중소병원 개념이 법에 없어서 범주를 정하는 작업을 선행했다. 30여 개 항목을 비교해봤더니 300병상 기준으로 중소병원 평가 결과가 좋지 않았고, 기관 간 편차가 크게 발생했다."라고 말했다. 

이어서 "300병상 이하 기관을 중소병원 범주에 넣고 계산해보니 1580개소가 나왔다. 그중 44%가 전문병원과 유사한 병원이었다. 실제 전문병원으로 들어오지 않는 이유가 전문병원이 되기 위해서는 인증을 받아야 하고, 시설 · 인력 등을 갖춰야 하기 때문으로 해석했다. 16%는 종합병원과 유사한 병원이며, 20% 정도가 유형 · 범주화 안 된 오리무중의 병원이었다. 나머지는 21개 정도의 그룹으로 분류됐다."라고 설명했다.

현재 심평원에서는 중소병원 의료서비스 평가를 준비하고 있다.

고 실장은 어느 지역 중소병원에 가더라도 안심할 수 있는 환경을 만들기 위해 중소병원의 개념 · 역할 · 기능을 정립해야 한다고 했다. 또한, 중소병원과 관련한 정책 목표가 확실해야 한다고 했다.

고 실장은 "이 같은 문제들이 이른 시일 안에 합의돼야 힘든 여정 없이 향후 과업을 원활히 진행할 수 있다. 또, 중소병원을 통한 의료 질 문제 파악으로, 획기적인 인프라 개혁이 필요하다. 청구명세서가 기본이다. 청구명세서만으로는 진료 과정 · 결과를 알 수 없다. 즉, 정확한 문제 파악에 한계가 있고, 공정한 평가가 불가능하다. 자료 확보만 된다면 모니터링도 가능하다."라면서, "전면으로 개편하기 위해서는 전산시스템이나 진료 기록을 표준화해야 하고, 비용이 많이 필요하다. 장기적으로 계획을 수립 · 진행해야 한다."라고 말했다.

평가자료 수집과 관련해 2007년부터 지금까지 고민했으나, 아직도 진도를 못 나가고 있다고 했다.

고 실장은 "현재 평가자료 수집은 시행령에 근거하는데 법으로 강력히 규정하면 의료 질 서비스에 큰 전환점이 될 것이다."라고 말했다.

한국환자단체연합회 안기종 대표는 "중소병원의 열악한 인력 · 시설 · 장비 등으로 인해 의료 질과 환자 안전은 늘 취약하다. 이로 인해 그간 중소병원은 미운 오리 새끼 취급을 받았다. 환자가 원하는 중소병원 모습은 동네 의원이나 상급종합병원 모습과 다를 것이 없다. 중소병원이 높은 의료 질 · 안전성을 보장하기 위해서는 정부 · 국회에서 제도 · 법령으로 지원해야 하는 부분이 있다."라고 말했다.

안 대표는 ▲양질의 보건의료인력 양성 ▲의료기관평가인증을 받은 병원에 대해 별도 인센티브 제공 ▲신체보호대 사용 시 인권 보호 차원의 준수사항 관련 규정 마련 ▲사무장병원 근절 등을 주장했다.

안 대표는 "보건의료인력에 관한 종합적 대책 수립이 시급하다. 최근 농어촌 지역의 의료사각지대가 늘어남에 따라 공공장학의사제도가 주목받고 있다. 내년에 시범사업이 예정돼 있는데, 정부 · 국회의 적극적 관심이 필요하다."라고 말하고, 신체보호대와 관련해서는 "환자인권보호 차원의 장치가 법령상 미약하다. 간호나 간병 인력이 부족한 중소병원에서 신체보호대 사용 남용 우려가 있으며, 실제 관련 민원도 많다."라고 했다.

사무장 병원과 관련해서는 "불필요한 과잉진료를 양산하고, 의사 면허 권위를 추락시키는 행위로서 유령수술과 함께 가장 시급히 근절돼야 할 의료계 적폐이다. 실제 이득을 얻는 사무장의 수익을 환수하고 처벌을 강화해야 하며, 의사면허 대여자에 대한 제재도 강화해야 한다. 또한, 내부신고자에 대한 고액의 포상금 지급뿐만 아니라 관련 법령에 의한 행정처분의 감경 · 면제 등 파격적 혜택이 주어져야 한다."라고 주장했다.

건강세상네트워크 김준현 공동대표는 "공급부문의 비효율과 고비용 구조 개선에 있어 공급자에 대한 직접적 통제가 어렵다면 수요자를 통한 개입방식을 고안해 서비스 제공의 질서를 바로잡는 것이 필요하다. 수요자가 공급자를 선별할 수 있는 기준 · 원칙을 정립하는 것이 기본이 돼야 하고, 일정 기준에 못 미치는 공급자는 수요자에 의해 시장에서 도태되는 제도적 관리 방식이 필요하다. 또, 공급자의 비용절감 유인을 제공하는 보상체계 아래에서 환자 또는 지역사회 요구에 적합한 의료서비스가 제공돼야 공급부문의 비효율을 방지할 수 있다."라고 주장했다.

즉, 의료전달체계 확립에 있어서 '수요자에 의한 공급자 선택권과 공급자 비용 인식 제고'가 핵심적 가치로 둬야 한다고 했다.

김 대표는 "의료서비스 제공 목표는 노인환자의 가정복귀가 돼야 하며, 재가에서 돌봄 및 일상생활 유지가 가능하도록 정책 방향의 패러다임을 바꿔야 한다."라면서, "지불제도 개편은 공급 부문의 진료행태 변화와 밀접하게 연관된 사안으로, 성과 · 연계 없는 원가 중심의 접근 방식은 더는 고집해서는 안 된다. 공적재정을 통한 경제적 유인 제공은 원칙이 분명해야 한다. 공급자의 비용 인식을 제고하는 것으로 재정중립하에 성과 평가를 통한 가감지급이 작동해야 한다."라면서, 그래야만 정부 및 보험자의 '구매자' 역할도 바로 정립될 수 있다고 했다.

끝으로 김 대표는 "공급구조 개혁을 위한 재정 마련은 공공의료 강화 목적으로 한정해야 한다. 건강증진기금을 활용하는 경우에도 법률에 근거한 공공의료확충 목적이어야 하며, 건강보험으로 투입되는 재원을 건강증진기금으로 사용처를 재설계할 경우 이에 상응하는 수준에서 건강보험에 투입되는 국고부담인상이 전제돼야 한다."라면서, "금연사업, 건강증진 등 건강증진기금의 쓰임새에서는 보건사업육성지원, 질병관리본부예산 지원 등 목적성에 맞지 않는 운영이 문제 되고 있어 재정비는 필요하다고 본다."라고 주장했다.

보건복지부 보건의료정책과 정윤순 과장은 "2월 5일부터 4월 중순까지 화재 위험이 높은 중소병원 대상으로 전수조사를 국가안전대진단 차원에서 하고 있다. 그리고 이번에 드러난 여러 문제점을 분석하고 국가 안전 대진단 점검 결과 등을 취합해 가능한 한 상반기 내에 의료기관안전관리종합대책을 마련할 예정이다."라면서, "이번 사건으로 불법 건축물이 많이 확인됐다. 그래서 앞으로는 건축물 용도 변경, 의료기관 임의의 개설 · 변경 등이 없도록 금지해야 하며, 신체보호대의 경우 법령을 개선해야 할 부분이라고 생각한다."라고 말했다.

정 과장은 "소방설비에서도 스프링클러 등을 확대해야 하고, 기존병원에 어떻게 소급할지를 여러 관계 부처와 논의해야 한다. 화재 안전훈련 문제, 매뉴얼 문제, 특히 중환자 · 와상환자를 어떻게 이송 · 대피할 것인지를 고민해야 하고, 시설별 건축설계 가이드라인도 마련할 필요가 있다."라면서, 합병과 관련하여 "합병은 17대 국회에서부터 나온 얘기이고, 찬 · 반이 나뉘어 지속적인 논쟁이 있있다. 오늘을 계기로 이 부분에서 논의가 활발히 이뤄지는 것을 기대하고 있다."라고 말했다.

병상 문제와 관련해서는 "현재 병원급 의료기관 개설은 시 · 도지사가 허가해야 하는데, 신청서 · 허가를 관리할 수 있는 구체적 기준이 없는 상태다. 이런 것을 만들어야 한다. 중앙정부 차원에서 병상에 대한 조정을 강화할 필요가 있다. 이런 부분은 지자체 및 관계부처와 협의해야 한다."라고 말했고, 지역거점병원에 대해서는 "복지부에서 상반기 공공의료보건의료발전의원회를 진행하고 있다. 가능한 한 상반기에 공공의료발전종합계획을 발표할 예정이다. 대학병원과 지역거점병원 간 네트워크를 형성해서 교수급 인력 교류, 진료정보 교류 등 여러 가지를 세부적으로 진행해서 추진하려고 계획 중이다."라고 언급했다.

지방병원 인력이 상당히 부족하다고 했다.

정 과장은 "간호사의 경우 일본의 절반 수준이다. 그간 정원, 처우 개선 등 여러 얘기가 나왔다. 이 부분에 대해서도 마찬가지로 가능한 한 3월 중에 적정 간호 인력 확보 방안을 발표할 수 있게 내부적으로 준비하고 있다. 의사 인력도 총량적으로 인력을 늘릴 것인지 찬 · 반이 나뉘어 있다."라면서, "공공장학의사제도가 1996년도까지 존재하다가 그 이후로 중단됐는데, 복지부에서는 내년 시범사업을 통해 재추진하고자 준비 중이다. 그러기 위해서는 예산 확보가 필요하다.

대학병원 의사 파견사업은 지방의료 중심으로 하고 있고, 여론을 수렴해 공공의료 종합대책을 마련 중이라고 했다.

사무장병원과 관련해서는 "공단 내 전담부서를 설치해 적발 중이다. 사무장병원 징수율이 굉장히 낮다. 2017년에는 5%도 안 됐다. 현재는 명의를 빌려준 사람만 처벌하도록 규정돼있는데, 빌린 사람도 처벌받을 수 있도록 건보법 · 의료법 등 개정 작업이 추진 중이다. 사무장병원은 복지부에서도 의지를 갖추고 적극적으로 추진을 해나갈 계획이다."라고 말했다.

종별가산 개편 문제에 대해 "3차 상대가치 개편을 지금 추진하고 있다. 종별로 동일하게 가산을 적용하는 것은 바꿀 필요가 있다. 종별 기능에 맞게 가산율을 조정하는 방법도 복지부에서 고민하고 있다. 3차 상대가치 개편 과정에서 논의를 통해 합리적인 가산체계를 마련하고자 준비 중이다."라고 했다.

중소병원 용어와 관련해서는 법적 용어가 없어서 애매하다고 했다.

정 과장은 "대형병원 · 상급종합병원과 대비되는 개념으로 중소병원이 통상 300병상 미만으로 규정되고 있으나 이를 지칭하는 합의된 기준이 없는 것으로 안다. 그러다 보니 중소병원과 관련한 뚜렷한 정책 목표를 명확히 세우기가 쉽지 않다. 전문병원, 지역거점병원, 아급성병원 등 여러 가지로 분류돼 있는데 이를 뚜렷하게 전달해내기 쉽지 않다."라고 말했다.

중소병원을 작지만 강한 병원인 '강소병원'으로 지칭하는 등 계속 각계 의견을 수렴할 예정이라고 했다.

정 과장은 "의료수익률에서 160병상 미만 종합병원의 경우 원가율이 가장 높았다. 퇴출 구조 마련 부분은 합병도 전향적으로 고려해서 조건을 좀 달더라도 활발한 논의가 필요하다고 생각한다."라고 덧붙였다.

이날 토론회에 참석한 국민건강보험공단 김용익 이사장은 "중소병원은 규모 · 재정 등이 적정 규모에 미치지 못하기 때문에 매출을 늘리는 과정에서 의료의 질적 수준을 담보하지 않는다."라면서, "요양병원 · 중소병원 제도가 사무장병원이 발붙일 수 있는 계기를 만든다. 300병상 이상을 짓도록 제도를 만들어 놓으면, 사무장병원은 조그만 규모로 건물을 지어 이윤을 남기고자 한다."라고 지적했다.

중소병원 신규 공급은 보건의료 인프라, 질 개선, 분포 개선 목적으로 있어야 한다고 했다.

밀양 세종병원 사태에서 조치가 늦어진 부분에 대해 복지부를 비롯해 공단에서도 책임을 져야 한다고 했다.

김 이사장은 "기존병원들에 피해를 주지 않는 제약조건을 설정해야 한다. 정부가 적극적으로 나서야 고칠 수 있다."며, 정부가 제도 정비, 진입 금지 등을 해야 한다고 했다.

이어서 "진입 금지를 하지 않으면 병상총량제는 절대 못 한다. 제도 정비와 더불어 공공의료 공급 증가를 위해 투자를 늘려야 한다. 또한, 인프라 개혁을 지금 해야 한다. 현재 건강보험 보장성 강화 정책(이하 문케어)에 따른 비급여의 전면급여화가 진행 중인데, 문케어와 인프라 개혁을 동시 진행하지 않으면 문케어 운영이 어렵다."라고 말했다.

구조 개혁은 반드시 해야 할 일이라고 했다.

김 이사장은 "커뮤니티케어를 통해 환자 수용 태세를 갖춰야 한다. 커뮤니티케어를 만드는 것도 보건의료 인프라의 한 부분이다."라면서, 정부 역할로 구조 개혁을 거듭 강조했다.