노인 주치의 제도? 방문의료부터 시작해야

특정 계층 아닌 모든 사람 누리는 돌봄 민주주의 필요하다

기존 취약계층 중심의 서비스에서 탈피해, 보편적 비례주의로 나아가야 한다는 일차보건의료 방향성과 더불어, 통합 · 협동적인 노인 대상 가정방문 일차의료가 이뤄져야 한다는 전문가 의견이 제기됐다.

지난 9일 오후 1시 30분 건국대학교 의생명 연구동 지하 1층 강의실에서 개최된 '시니어친화병원 심포지엄'에서 중앙대학교 간호학과 장숙랑 교수가 '방문노인의료서비스 효과와 의의'를 주제로 발제했다.

장숙랑 교수는 "일차의료 개념으로부터 주치의가 발전됐는데 주치의 제도가 존재하지 않는 우리나라 현실에서 일차의료의 현실적인 의미가 무엇이냐는 질문이 계속 제기되고 있다. 노인뿐만 아니라 국민 주치의 제도가 없는 상황에서 '방문의료가 구동이 가능할까'에 대한 고민이 있었다."라고 말문을 열었다.

이어서 장 교수는 "우리나라에도 주치의를 두는 사람이 있다. 대통령, 재벌 회장 관련 기사를 보면 주치의 얘기가 나온다. 그런데 그런 계층의 사람들만 주치의를 두는 것은 불공평하다. 주치의 제도가 모든 이에게 정말 필요하고 중요한 시스템이라면 다 같이 누려야 한다."라면서, "돌봄에도 민주주의가 필요하다. 돌봄에 대한 형평성 달성을 위해서라도 제도화를 통해 모두가 다 공정 · 공평하게 누렸으면 한다."라고 주장했다.

장 교수는 '노인보건의료 측면에서 동네 의원을 일차의료의 중심기관으로 설정하는 것은 충분하고 바람직한가?', 거동할 수 없거나 집안에 고립돼있는 칩거노인의 인구가 가파르게 증가하고 있음을 고려했을 때, 적극적인 일차의료 개념을 찾아야 하지 않을까?'라는 질의를 제기했다.

노인을 위한 일차의료사업의 유형에는 ▲사례관리모형(case management model), ▲통합적 관리모형(integrated care model), ▲협동적 관리모형(shared care model)이 있다.

사례관리모형은 Case Manager라는 특정 인력이 존재하며, 이 인력이 Care plan을 작성하고 서비스를 조정한다. 장 교수는 "Case Manager가 여러 자원을 전부 구동하려는 과정에서 번아웃이 쉽게 된다는 게 이 모형의 맹점이다."라고 설명했다.

통합적 관리모형에서 통합은 예방과 치료의 연속 선상을 전부 포괄하는 것을 의미한다. 즉, 환자 입장에서 서로 다른 영역의 서비스가 함께 제공되는 것이다. 장 교수는 다학제 팀이 필수적이라고 했다.

협동적 관리모형은 통합적 관리모형에서 진화한 모델로, 예방 · 치료의 연속 선상 통합뿐만 아니라 일차의료와 전문분과 간의 협동이 이뤄지는 것이다. 장 교수는 한 사람의 질병 치료와 돌봄을 위해 다 함께 협동하는 것이라고 했다.

노인을 위한 가정방문 일차의료 중요성과 관련해 장 교수는 "최근 미국을 비롯한 주요 선진국에서는 이상과 같은 문제 인식을 바탕으로 일차의료체계를 개혁하고자 하는 움직임이 일어나고 있다."라면서, "이제는 동네 의원들이 주치의로서 서비스를 제공하는 것에서 더 나아가 의료를 가정으로 데리고 가는 개념들이 도입되고 있다."라고 설명했다.

최근 21세기 사람들에게 가장 필요한 최첨단 의료가 가장 아날로그적인 방문진료에 있다는 점이 강조되고 있다. 

가정방문 일차의료의 정의를 살펴보면, ▲인력에 의사, 노인전문간호사(NP), 의사보조인력(PA) 등이 포함돼 있어야 하며, 추가방문은 의사뿐만 아니라 다른 인력도 가능하다. 그러나 제외기준은 일차의료의사가 꼭 포함돼야 한다. 즉, 의사의 지속적 가정방문으로 건강관리가 가능해야 한다. 또한, ▲가정으로 방문해야 한다. 요양시설이나 요양병원 등 시설입소 환자는 제외된다. 입원, 단기재활시설 등 환자의 추적관리를 위한 시설방문은 가능하다. ▲연속적 관리로서, 사망, 장애발생, 시설입소 등과 상관없이 지속적으로 방문해야 한다. ▲포괄적 진료를 통해 여러 서비스가 함께 제공 · 연계될 수 있어야 한다.

장 교수는 "우리나라에서 가정방문 일차의료가 구동 · 성립되려면 목적 합의가 이뤄져야 한다. 노인 당사자뿐만 아니라 공공 · 민간 영역 의료인 및 일차의료 · 상급종합병원 의료진 등 모두가 합의해야 가능하다."라고 말했다.

가정방문 일차의료의 목적에는 ▲칩거노인에 대한 의료접근성 증진, ▲통합적이고 연속적인 의료서비스 제공, ▲진료과정에서 자기선택에 대한 존중, ▲응급의료이용, 불필요한 입원 등 보건의료비 감소 등이 있다.

장 교수는 "의료비 감소에서 불편한 부분이 있다. 노인 의료비 얘기를 강조할수록 어르신들이 '내가 괜히 오래 살아서 그렇다', '내가 빨리 없어져 줘야지'라고 생각하며 굉장히 불편해한다."라면서, 노인들이 의료비를 많이 쓰도록 만든 사회 시스템이 문제라고 했다.

가정방문 일차의료의 대상은 심각한 기능 저하자, 허약 또는 고립 노인, 임종환자, 돌봄을 제공하는 환자 가족 및 보호자이다.

장 교수는 "가정방문 일차의료는 꼭 필요한 사람에게 반드시 가야 한다. 그런데 우리나라 노인들은 그러한 의료서비스를 받아본 적이 없기 때문에 요구하지 않는다. 그게 우리나라 의료 서비스의 가장 큰 현실이다."라고 말했다.

우리나라 칩거노인 수는 124만 명으로 칩거노인 유병률은 17.7% 수준이다. 장 교수는 124만 명 대상으로 어떻게 서비스를 기획하고 자원량을 계산해낼지가 앞으로의 과제라고 했다.

가정방문 일차의료 인력은 의사, 노인전문간호사 또는 이에 준하는 수준의 간호사, 운동사, 물리치료사, 작업치료사, 영양사 등 의료보조인력, 사회복지사, 서비스 코디네이터, 행정관리자 등 행정보조인력, 자원봉사자 등이 있다.

장 교수는 "이 같은 인력을 어떻게 교육해서 역할을 해내게 하는 것은 각 학회가 해야 할 일이라고 생각한다. 자기 역할이 명확해야 제도화가 이뤄지고 실현 · 지속될 수 있다."라고 주장했다.

가정방문 일차의료 서비스에는 ▲스크리닝 및 등록관리, ▲포괄적 노인기능평가(comprehensive geriatric assessment, CGA), ▲가정방문 및 돌봄계획 수립, ▲다학제적 팀 사례회의, ▲24시간 응급 콜 상담, ▲지역사회 자원의 연계 및 조정 등이 있다.

국내 노인 주치의 제도 시행 사례를 살펴보면, 의료 접근성이 낮은 농어촌 지역 운영 사례, 민간단체에서 자발적으로 시행한 민간단체 · 지자체의 협력 사례 등이 있다.

장 교수는 "서비스를 만들 당시, 고용된 의사가 매뉴얼이 어딨느냐고 했다. 그런데 지금까지 방문진료를 해본 적이 없기 때문에 매뉴얼이 개발되지 않은 상태였다."라면서, "노인 주치의 제도 시행이 이뤄지고는 있으나 안타깝게도 지속력이 매우 떨어지는 단점이 있다. "라고 했다.

노인주치의 제도 도입의 한계로는 ▲의료서비스 제공이 민간의료에 의존하고 있고, ▲의료전달체계가 확립된 후 주치의제도의 도입이 가능하다는 점이다. 또한, ▲의료인력 및 기관 분포의 불균형이 존재하며, ▲주치의 자격 범위가 일부 진료과로 제한될 경우 의료계의 빈익빈 부익부 현상이 초래될 가능성이 있다. ▲의료기관 간의 등록환자 유치 경쟁으로 진료의 질서를 파괴할 우려도 있고, ▲주치의 · 비주치의 진료 사이 본인 부담금이 차등적으로 발생할 시 상당수 불만이 발생할 가능성이 있다. ▲의사의 진료권과 환자의 의사선택권이 훼손될 우려도 있다.

즉, 간호와 함께하지 않는 노인주치의 제도는 실패하며, 팀 접근이 가능하지 않다면 주치의 제도가 유명무실해진다는 한계가 있다.

장 교수는 "이런 도입의 한계가 있어서 방문진료만이라도 우선 가능해지면, 점차 노인 주치의 제도로 연결되지 않을까 싶다."라면서, "노인 주치의 서비스를 제안하려고 하는데, 지불보상체계와 관련해서는 좀 더 긴 폭으로 가야 한다."라고 했다.

지역사회 중심으로 시범사업을 먼저 해보고, 성공사례를 만든 다음에 전국화를 모색해야 한다고 했다.

장 교수가 제안한 노인주치의 서비스는 ▲현행 보건의료체계의 여건을 고려해 참여 대상 및 지불보상방식을 단계적으로 발전시키는 것이다. 주치의 제도화 이전에 필수서비스 내용이 구동될 수 있도록 단계적으로 방문진료부터 시작하며, 지자체 시범사업을 통해 공공(방문간호) · 민간(일차의료의사) 협력 운영모형을 우선 개발하고, 허약(노쇠) 예방 및 관리를 중심으로 서비스 대상과 각종 교육프로그램을 단계적으로 확대해 나가야 한다.

또한, ▲안정적인 도입을 위해 최소 5년이 필요하고, 지자체 성공사례 이후 건강보험 수가화와 법체계 마련, 전국 확대 모색이 이뤄져야 한다. 그리고 ▲정부, 의료계, 간호계, 병원계, 보험계, 시민단체 등 다양한 이해당사자의 이견을 조율할 필요가 있다.

한편, 찾아가는 동주민센터 방문보건사업(찾동)과 관련해 장 교수는 "'찾동'이란 보건소에 있는 방문간호사를 동에 배치해서 마을 간호사처럼 활동하도록 한 것이다. 저소득층 · 칩거노인 등 특정계층에만 한정하는 것이 아니라, 마을 내 모든 노인 대상으로 서비스를 제공하는 것이다."라고 설명했다.

찾동 사업에서는 방문간호사가 방대한 역할을 지고 있음에도 불구하고, 무기계약직이라는 직급에 묶여서 권한을 행사하지 못하는 모순이 드러난다.

장 교수는 "찾아가는 방식의 서비스는 상당한 효과가 있었다. 들여다봐 준다는 것의 가치가 증가했고, 간호 의미가 향상됐다. 또한, 지역사회 단위를 세네 지역을 쪼개서 들어감으로써 행정에서 한 명, 복지에서 한 명 등 1:1 개인 협력체계가 구성됐다. 즉, 통합 · 협력이 손쉽게 됐고, 기관 대 기관 간 경직돼 있던 협력체계가 1:1 관계로 유연하게 바뀌었다."라고 했다.

노인주치의 서비스 제안으로 장 교수는 ▲HBPC는 칩거노인 또는 허약노인을 주요 대상으로 설계돼야 한다, ▲의사는 HBPC 인력에 포함돼 연속적인 방문진료를 수행해야 한다, ▲방문 초기에 CGA를 실시하고 다학제적 팀 회의가 이뤄져야 한다, ▲응급실 이용 및 불필요한 입원율 감소 등 구체적인 성과지표가 모니터링돼야 한다 등을 제시했다.

이를 위해서는 방문간호사의 역량 강화, 사회경제적 사례관리, 24시간 응급 콜 상담체계 운영 등의 전략이 도입될 필요가 있다고 했다.

장 교수는 노인주치의 시범사업(가정방문일차의료) 전략도 제시했다. 일차의료 생태계 구축, 지역간호사 역할 부여, 통합돌봄센터, 보건소 역할 모형에 포함, 마중물 전략 등이다.

끝으로 장 교수는 노인을 위한 가정방문형 일차의료의 플로우를 제시했다. 장 교수는 "보편적 방문간호를 통해 칩거 · 고립 노인 대상 포괄 평가가 이뤄지고, 포괄평가 결과에 따라서 A · B · C 레벨로 나눠 이에 알맞은 방문진료서비스뿐만 아니라 더 포괄적인 파워플랜에 따른 서비스가 전체적으로 조직화 · 조정되는 그림을 그릴 수 있다."라고 했다.