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기획시리즈


응급의료기관 성역 없이 퇴출 수가삭감

요양병원 노인환자 응급의료 전원 정책방안 빠져

‘응급의료 중장기 발전 방안’과 관련, 소아응급센터 정신응급센터 등이 지정되면 응급의료기관 내에서도 진료 칸막이로 작용할 것이란 우려가 제기 됐다. 그간 우리나라 응급의료기관 권역외상센터 등이 양적으로 팽창했지만, 진료 칸막이, 엉터리 진단 등이 우려될 정도로 질적으로는 20여년 전을 답보하는 상태라는 지적이다. 심지어 권역외상센터의 통폐합이나 응급의료기관의 질적 수준이 미달될 경우 퇴출 방안이 이번 ‘응급의료 중장기 발전 방안’에 빠져 있는 것이 문제점으로 지적됐다. 특히 우리나라는 인구고령화로 요양병원에서 응급의료기관으로 이송되는 노인환자가 급증하고 있는 데 정작 이에 대한 정책방안이 없다는 지적이 있었다. / 이에 의료자원에 관한 비효율적 우려가 생기지 않도록 세부적 방안을 고민하겠다는 김윤 교수(서울의대 의료관리학교실)의 답변이 나왔다. 서울의대 의료관리학교실이 9일 오전 9시30분부터 12시30분까지 서울대 치과병원 8층 강당에서 ‘응급의료 중장기 발전방안 공청회’를 개최했다. 앞서 개회사를 한 권준욱 보건복지부 공공보건정책관은 “응급수가는 현실화 됐다. 이제는 과거 탓하기엔 여건이 좋아 졌다. 평가모니터링을 투명하게 내놓고 이야기할 기틀이 됐다. 성역 없이 퇴출 수가삭감 등 이제는 보건복지부도 원칙대로 간다.”라고 강조했다. 이어 김윤 교수가 ‘응급의료 중장기 발전방안’을 주제로 발제했다. 김 교수는 보건복지부로부터 의뢰 받은 연구용역 결과물에 대한 전문가나 이해관계자의 의견을 수렴하기 위한 목적에서 이번에 연구용역 결과물을 발표했다. / 메디포뉴스는 김 교수의 발제문과 패널토론자들의 이야기를 지상중계한다. [편집자 주]



김 교수는 지난 5년간 제2차 응급의료기본계획의 성과를 뒤돌아보면서 오는 2022년까지의 응급의료 중장기 발전을 위한 비전과 추진 방향을 밝혔다.

향후 중장기 추진방향에서 ▲심근경색증 사망률을 2015년 20.5명에서 2022년 17.0명 이하 ▲뇌졸증 사망률은 24%에서 16.6% 이하 ▲예방가능한 외상 사망률은 30.5%에서 15% 이하 ▲ 응급의료에 대한 만족도 증가는 46.6%에서 70% 이상으로 각각 목표를 설정했다.



이를 달성하기 위해 ▲119 구급대의 환자 평가 및 적절한 병원으로의 이송률 향상 ▲외상치료체계의 지역화 및 권역별 이송체계 구축 ▲중증응급환자 치료 인프라 구축 ▲취약 인구집단 중증응급환자 치료 인프라 구축 ▲응급의료의 사회안전망 기능 강화 ▲환자 중심의 안전하고 편리한 응급의료서비스 구현 ▲시도지자체의 응급의료에 대한 권한과 책임의 강화를 추진하는 방안을 제시했다.

각 부문별 추진 방향으로는 ▲병원전단계 ▲병원단계 ▲외상 ▲심혈관 ▲뇌혈관 ▲소아응급 ▲정신응급 ▲환자경험 등을 제시했다.

소아전문응급센터를 추가 지정하고, 역할을 강화하겠다고 했다.

김 교수는 “성인과 소아는 다르다. 소아는 성인의 축소판이 아니다. 적절한 병원 전 처치가 이뤄지지 못하고 있다. 소아 중증환자를 진료할 수 있는 의료기관이 수적으로 부족하고, 지역적으로도 불균형하게 분포하고 있다. 소아 중증환자 진료에 필요한 배후 진료 자원이 부족하다.”고 했다.

김 교수는 “중증도에 따라 층화된 소아응급의료체계가 필요하다. KTAS 1-2(전문센터)의 소아 중증환자는 전체 환자의 4.4%로 일 최소 185명이다. 기관의 수용력(Capacity)을 고려할 때 기관 당 하루 10명의 중환을 진료할 수 있는 규모의 기관 18개가 필요하다. 소아전문응급센터 수행업무를 법령으로 규정했으면 한다. KTAS 3-4(경증-중등증)의 환자 진료를 주로 담당하고, 중증 환자의 초기 안정화와 전문센터로의 이송을 수행하는 소아인증응급센터도 전국에 36개 정도 필요하다. 이 정도면 KTAS 3-4 환자는 전체 소아환자의 85%로 일 평균 3,600명을 감당할 수 있다.”고 했다.

자살시도자에게 적절한 진료를 제공할 수 있는 응급의료기관이 부족하다고 했다.

김 교수는 “자살이나 자해를 시도한 환자가 정신건강의학과 진료가 가능한 병원으로 이송된 비율은 최소 50%에서 최대 97%까지 권역별 차이가 현저하다. 신체적 손상 치료, 환자나 보호자의 진료 거부 등으로 자살이나 자해를 시도한 환자가 정신건강의학과를 주진료과로 배정받은 비율은 지난 2016년 6.3%에 불과하다. 기존 정신과 질환 병력이 있는 환자의 경우 신체적 손상이 동반된 자살 시도에 정신과와 타과의 협진이 가능한 병원으로 이송하는 체계가 필요하다.”고 했다.

환자경험은 서비스 제공자 중심에서 서비스 이용자 중심으로 전환이다.

김 교수는 “지금까지의 의료정책에는 가장 중요한 이해관계자인 환자의 관점이 결여 돼 있다. 앞으로는 응급서비스 이용자들의 경험을 진료과정의 일부로 밝혀내어 의료기관이 응급환자에게 마땅히 행해야 할 서비스 제공체계가 필요하다. 환자관점에서 발견한 문제점은 ▲응급실에서의 열악한 환자경험 ▲병원 간 이송의 문제 ▲경증환자를 위한 선택지 없음 ▲유기적 협력체계와 정보교환 시스템 부족 ▲현장 상황을 고려하지 않는 정책 등이다.”라고 지적했다.

이어진 패널토론에 ▲신상도 대한응급의학회 공보이사 ▲조현민 대한외상학회 이사장 ▲유인상 대한병원협회 정책부위원장 ▲허윤정 교수(아주대학교 의과대학) ▲조윤미 녹색소비자연대전국협의회 공동대표 ▲윤한덕 국립중앙의료원 중앙응급의료센터장 ▲신성식 중앙일보 기자 ▲진영주 보건복지부 응급의료과장이 참석했고, ▲김윤 교수가 좌장을 맡았다.



신상도 대한응급의학회 공보이사는 지역별 이송병원 선정기준이 마련돼야 한다고 했다.

신 공보이사는 “지역별로 특화된 형태의 이송병원 선정기준을 만든다면 바람직하다. 스트록 트라우마 환자들이 소방 이송지침에 의하면 서울지역 53개, 그 외 지역 33개다. 서울은 데이터 베이스를 구축했다. 병원별로 서울시장이 협상했다. 24시간 받겠다고 했다는 곳이 15곳이다. 서울도 할 수가 없어서 관련 학회들과 했는데 잘해 나간다면 소방이송지침 근거가 충분하다. 22년까지 정책 목표가 될 거다. 병원 지정은 탑다운 아니면 지자체가 가능한 곳을 지정하는 방식인지를 정책적으로 결정할 필요가 있다.”고 제안했다.

노인응급환자에 대한 대책이 빠졌다고 지적했다.

신 공보이사는 “응급환자 특성에서 특히 노인환자의 응급실 중환자실 자원 투입이 늘어야 한다. 과밀화 대책이 없다. 2006년도 지역센터 노인환자가 정확히 2배 늘었다. 복잡한 병이고, 암으로 생존하면서 스트록도 늘었다. 응급의료자원 배치 역량이 급성기 노인환자를 따라 가지 못한다. 요양병원 치료시설에서 묻지만 트랜스퍼가 는다. 구정이 되면 미리 응급실로 다 트랜스퍼 해서 분당서울대 병원은 20배가 넘을 정도다. 추가적 인구구조 변화에 의한 응급환자 변화를 반영하는 요양시설 전원 관리의료가 필요하다. 특히 연명의료와도 관련된다.”고 강조했다.

조현민 대한외상학회 이사장은 권역외상센터의 지역별 등급화 등 개선을 제안했다.

조 이사장은 “응급의료는 외상환자 급성기 외과계 등 모든 문제를 해결하는 개념으로 봐야 한다. 자원 활용을 극대화 하려면 지역화이다. 가장 핵심이다. 지정받은 권역외상센터가 중심이 돼서 모든 지역 의료자원을 효율적으로 활용할 수 있다면 이송 재활 사회복귀에 모든 거를 관장할 수 있는 중심 기관이 될 거다.”라고 제안했다.

그러면서 조 이사장은 “권역외상센터는 우리나라만 있다. 17군데다. 외국처럼 레벨1, 2 트라우마센터로 바꿔야 한다. 모든 권역외상이 교육 연구 못한다. 예를 들면 부산 같으면 부산 울산 경남 부울경지역은 같은 진료권이다. 레벨1 있고, 레벨2 있다면 환자진료를 극대화 할 수 있다. 어느 지역에서 치료 받으면 좋은 지 판단하고 이송하는 것을 우선한다. 권역외상센터에 권한과 책임을 동시에 부여해서 시급하게 활용해야 한다. 소아외상환자에 있어서도 권역외상센터에서 보는 게 맞다. 소아외상 치료 역량을 갖출 수 있도록 지원하는 게 필요하다.”고 주장했다. 

윤인상 대한병원협회 정책부위원장은 특정병원 쏠림을 개선하고, 지역에서 병열식으로 연계가 돼야 한다고 했다.

윤 정책부위원장은 “광역과 권역에서 특정병원에 쏠림 현상들이 개선되고, 좀 더 거미줄망식 즉, 병열식으로 지역에서 역할을 할 수 있는 곳으로 분담됐으면 한다. 개인적으로  기관의 양적 팽창은 더 이상 늘릴 필요가 없다. 병열식으로 지역에서 연결이 좋다.”고 했다.



허윤정 교수는 조단위 응급의료기금과 관련된 응급의료기관의 입구와 출구가 관리돼야 한다고 지적했다.

허 교수는 “응급의료기금이 늘면서 책임지는 영역도 늘었다. 하지만 거버넌스가 못 받쳐 준다. 응급의료기금이 조단위로 오지만 바로 공단으로 간다. 건강증진기금은 여러가지 사업을 한다. 중앙정부가 민간병원에 다이렉트로 하는 방식으로 가고 있다. 기금 규모에 맞는 거버넌스가 평가되고 있나? 입구와 출구가 관리돼야 한다. 입구는 만들어지면 영역 책임감으로 출발한다. 예산 사업비 주고 역할이 지켜지지 않을 때 출구문제가 있다. 나갈 방향을 만들어 줘야 한다. 출구가 없기 때문에 그 지역 주민은 서비스 공백이 생긴다. 기금 규모에 맞는 거버넌스 역할에 대한 평가 퇴출 변경 방식을 열어 줘야 한다.”고 지적했다.

조윤미 녹색소비자연대 공동대표는 극단적 예이지만 아직도 응급의료가 20여년 전 수준인 곳도 있다고 했다.

조 공동대표는 “22년전 경험이다. 환자가 응급의료센터로 들어오다 심근경색이 왔다. 환자가 스스로 차를 타고 걸어서 병원에 왔는데 대학병원으로 보내는 중 사망했다. 지난달에도 환자의 사망케이스를 접했다. 아주 비슷한 경우다. 체한 듯에서 왔는데 보조원이 심근경색인지 심전도를 찍지도 않고 큰 병원으로 보내서 가다가 어레스트로 사망한 케이스다.”라고 언급했다.

조 공동대표는 “단편적 경험이다. 하지만 양적 질적으로 성장한데 비해, 아주 기본에 해당하는 인력의 질 문제는 왜 아직도 해결이 안 될까? 압축적인 고도성장의 값을 치러나가야 하는 시점으로 사고가 터진다. 양적 성장보다는 현장 중심의 제대로 돌아가는 질적 수준의 향상이 필요하다. 촘촘하게 계획을 수립해야 한다. 중시돼야 한다. 법도 인프라도 인력도 높은 수준으로 갖추고 있는데 효울적이지 못하다. 촘촘한 정책들이 수립돼야 한다. 화려하고 거창해 보이지 않겠지만 계획이 수립돼야 한다.”고 지적했다.

윤한덕 국립중앙의료원 중앙응급의료센터장은 응급의료기관 내에서의 소아·정신응급센터 등의 진료 칸막이를 지적했다.

윤 센터장은 “응급의료기관 평가에서 이의신청과 관련된다. 정신건강법 상 응급입원 즉시 정신건강전문의 진료를 받아야 하고, 그러면 회의 때도 전문의가 나와야 한다. 정신건강의학전문의가 병원에 있어야 입원이 되고, 집에 가있으면 정신과 입원이 안 된다. 안과도 그렇다. 창원에서 로컬병원에 한쪽 눈이 안보인 아이가 왔다. 망막박리여서 로컬에서는 부산지역 대학 병원에 가라고 했지만, 안과전문의가 학회에 가고 없으면 접수하지 마라며, 다른 병원에 가야겠다고 한다. 응급의료의 기본적 문제점이다. 응급안질환센터를 만들어야 하나? 손가락 절단환자의 경우 수지접합전문 병원에서 심지어 환자를 받아 놓고 권역센터에서 로컬로 보낸다. 저녁에 보냈다. 그런데 아침에 수술할 의사가 보고, 다시 보내서 사망했다. 우리나라 의료 시스템의 문제다.”라고 지적했다.

그러면서 윤 센터장은 “심전문병원 이런 거 솔직히 안했으면 좋겠다. 전담 법에서 지워버리고 싶다. 계속 칸막이를 쳐야 하나? 왜 세부전문과는 영역 침범 당하면 심한 공격으로 나오나. 그러면서 자기가 아니면 환자 볼 수 없게 하고, 자기가 아니면 응급환자 볼 수 없게 한다. 오늘 심혈관응급센터 정신응급센터 소아응급센터 애기 됐는데 앞으로 안응급센터 비뇨기응급센터 심정지소생응급센터 등 잘게 잘게 쪼개는 거를 쭉 하게 될 거다. 자원이 부족한 나라다. 앞으로 10년 후 칸막이를 계속 쳐줄 건가? 칸막이를 없앴으면 좋겠다.”고 지적했다.

진영주 보건복지부 응급의료과장은 오늘 나온 의견을 학회 지자체 소방청 기재부 등과 협의해서 세부적 방법을 이끌어 내겠다고 했다.

진 과장은 “고민도 깊다. 응급의료를 어디까지 가져갈 건가? 예산은 한정이기 때문에 심뇌혈관 부분과 연계해서 시너지를 낼지 고민할 부분이다. 새로운 부분 가는 것도 있지만, 주 기본에 충실 하는 게 중요하다. 양적 팽창 늘고 있지만, 이제는 기능적 측면에서 역량을 다시 짚어야 한다. 많은 전문화, 복잡한 전달체계, 환자이송 등이 문제 된다. 소방청과 이송체계에 관해 고민 중이다. 소방도 어렵다.”고 했다.

진 과장은 “지역별 일률적이 아닌 지역 자원을 세분화해서 방법을 만들 수 있는 지 고민해야 한다. 거버넌스 고민이다. 재원 늘어 지방도 재원 역량이 다양하다. 중앙정부가 지역과 역량강화의 책임과 권한의 배분이 필요하다. 예산 떼고, 권한 넘기는 것은 법적인 부분이다. 오늘 방안 제시에 감사한다. 이런 의견과 방향 제시를 학회 지자체 소방청 기재부 등과 협의해 세부적 방법을 이끌어 내겠다.”고 했다.

김윤 교수는 칸막이 부분과 관련, “소아응급센터 정신응급센터는 별도트랙이 아닌 기존 응급의료기관이나 권역외상센터의 기능강화이다. 비효율이 생기지 않도록 세부방안을 고민하겠다. 기관 운영에서 별도트랙으로 자원의 비효율적 우려가 생기지 않도록 하겠다. 뉘앙스 차이를 고민해봐야 한다.”고 언급했다.

앞서 개회사를 한 보건복지부 권준욱 공공보건정책관은 저수가 탓만 하지 말고 응급의료기관이 본격적으로 질 관리 하라고 했다.

권 정책관은 “응급의료 인프라는 양적 재정적으로 발전해서 다행이고, 바람직하다. 그런데 질적으로는 메르스 후 음압병동 등 사후적으로 대처하고 있다. 이제는 여건도 좋아 졌으니 본격적 질관리로 응급의료의 수준을 국민 눈높이에 맞게 높여야 한다. 모지역 대학병원의 28개월 남아 사안은 불법사항이다. 앞으로 대책은 규정을 엄정하게 지켜지도록 할 것이다.”라고 했다.

권 정책관은 “응급의료기관이 주로 저수가 보건복지부 탓을 했다. 이제는 우리(응급의료기관) 탓을 하면서 가야 한다. 왜냐면 응급수가는 현실화 됐다. 이제는 과거 탓하기엔 여건이 좋아 졌다. 평가모니터링을 투명하게 내놓고 이야기할 기틀이 됐다. 성역 없이 퇴출 수가삭감 등 이제는 보건복지부도 원칙대로 간다. 오늘 개진되는 더 많은 좋은 의견은 담아서 응급의료가 완성돠도록 노력하겠다.”고 다짐했다.
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