의료계 문케어 반대 이유는 '의협 회장 선거' 때문

"문케어 두고 더 이상 정치적 목적으로 이용해 반대 없었으면"

"문재인 케어, 의료전달체계 개편안 시행으로 마치 의료계가 망할 것처럼 얘기되는 것은 현재 '의협 회장선거'가 이것과 맞물려있기 때문이다."

지난 16일 오전 10시 국회의원회관 제2소회의실에서 개최된 건강보험 보장성 강화 실행방안 모색 정책토론회에서 서울대학교 의과대학 의료관리학교실 김윤 교수가 이같이 지적하고 나섰다. 

이날 김윤 교수는 '문재인 케어를 통한 의료제도 혁신 방향' 주제로 발제했다.

우리나라는 OECD 국가들과 비교하면 건강보험 보장성이 낮은 수준이다. 우리나라의 건강보험 본인부담률은 2015년 기준 36.6%로, 19% 정도 되는 OECD 평균의 약 2배 수준에 달한다. 국민이 직접 내야 하는 의료비 부담률이 높기 때문에 전체 가구의 2.5%인 44만 가구가 재난적 의료비로 인해 상대적 빈곤층으로 전락한다. 

김 교수는 "정부는 지난 10여 년간 건강보험 보장성을 강화하기 위해 적게는 몇천억에서 많게는 몇조까지, 누적으로 따지자면 20조가 넘는 수많은 돈을 투자해왔다. 그런데도 건강보험 보장성은 개선되지 않고 있다."라면서, 그 이유를 비급여 풍선효과 때문이라고 했다.

비급여 풍선효과는 정부가 건강보험 보장성을 늘리는 만큼 혹은 그 이상으로 빠른 속도로 비급여가 증가하는 현상을 말한다. 

재난적 의료비 발생률을 살펴보면, 대부분의 OECD 국가들은 0%로, 기껏해야 2%를 넘지 않는 수준인데, 우리나라는 2000년 1.6%에서 2015년 4.5%까지 증가해왔다. 

김 교수는 "정부가 보장성을 강화하기 위해 계속 많은 돈을 투자해 왔는데, 역설적으로 의료비 때문에 빈곤층으로 전락하는 국민이 늘어나고 있다. 그 근본 원인은 바로 비급여 진료비 증가에 있다."라면서, 비급여의 전면 급여화를 골자로 하는 문재인 케어 시행 배경을 설명했다.

문재인 케어는 5년간 30.6조를 투자해서 의학적으로 필요한 모든 비급여를 해소하고, 본인부담금 상한제 강화, 재난적 의료비 지원제도 강화 등을 통한 건강보험 보장률 70% 달성 및 재난적 의료비 발생 감소를 목표로 내세우고 있다.

◆ 재원조달, 최소 30조 최대 86조까지 가능?

김 교수는 "10년간 보험료 평균 증가율을 3.2% 늘리면 5년간 15조 정도를 조달할 수 있을 것으로 계산된다. 누적적립금 10조에 국고보조금 증액을 통해서 5조 정도를 추가로 활용하면 최소 30조 정도가 조달되고, 국민 소득 증가나 보험료 부과 체계 개편을 통해서 보험료 수입이 늘어나는 자연증가분까지 고려하면 최대 86조까지 조달할 수 있을 거로 생각한다."라고 주장했다.

그런데 작년에 결정한 보험료율이 3.2%라는 목표치에 도달하지 못했고, 정부의 일반예산에서 건강보험으로 지원되는 국고보조금도 정부가 공약한 수준에 이르지 못했다. 김 교수는 이렇게 된 배경에는 보험료를 올리는 것에 대한 국민의 부담감이 작용했다고 설명했다. 

김 교수는 "3.2%에 해당하는 돈이 큰 부담은 아니다. 3.2%를 현재 소득 기준으로 올리면 월 3천 6백 원이고, 연간으로는 4만 4천 원 정도가 되기 때문에 평균적으로 큰 부담은 아니다."라면서, "최근에 진행된 설문조사의 결과에 의하면, 국민이 원하는 건강보험 보장률은 75.9%이고, 문케어에 찬성한다는 국민은 60% 정도였다. 그런데 건강보험료를 추가로 내겠다고 하는 국민은 전체 4분의 1인 25% 정도에 불과한 것으로 확인됐다."라고 설명했다.

즉, 국민은 높은 보장성을 원하지만, 보험료를 더 부담하고 싶지 않은 것이다.

김 교수는 보험료를 더 냈을 경우 기존과 비교해 얼마나 더 보장성 강화 혜택을 받을 수 있는지를 국민에게 보여주고 체감하게 하는 것이 중요하다고 했다. 

김 교수는 "건강보험료 10만 원을 내면 평균적으로 18만 원의 혜택을 받는다. 왜냐하면, 국민이 10만 원을 내면 정부 · 회사가 그것과 매칭해 10만 원을 같이 내기 때문에 총액이 20만 원이 되고, 총액 20만 원의 약 90%에 해당하는 18만 원을 급여비로 받기 때문이다. 그런데 국민은 건강보험료는 낼 의사가 그렇게 높지 않다고 얘기하지만, 민간보험료는 가구당 평균 29만 원을 내고 있다. 건강보험료와 비교해 민간보험료를 약 3배 정도 더 부담하고 있는데, 민간보험료 10만 원을 내면 국민이 받는 혜택은 약 7만 원 정도에 불과하다."라고 설명했다.

이어서 김 교수는 "건강보험료 10만 원을 내고 18만 원의 혜택을 받는 데 반해서, 민간보험료 10만 원을 내고 7만 원의 혜택을 받으면 건강보험이 약 2.6배 더 유리한 투자인 셈이다. 더군다나 건강보험은 사회적 약자를 돕는 방식에 따라서 만들어진 프로그램이기 때문에 저소득층과 중증질환자에 훨씬 더 유리한 구조로 돼 있다. 이러한 사실을 국민들에게 널리 알려서 국민들이 보험료를 기꺼이 내도록 하는 게 중요하다."라고 강조했다.

초음파, MRI를 포함한 국민이 체감할 수 있는 보장성 강화를 최대한 조속한 시일 내에 추진해서 급여 전환으로 의료비 부담이 줄어드는 것을 국민이 느낄 수 있도록 해줘야 한다고 했다. 동시에 진료비 영수증 제도 개선이나 비급여 진료가 더 늘어나지 않도록 하는 사전동의제도 등을 통해서 비급여 풍선효과로 인해서 보장성 강화 효과가 상쇄되는 일이 없어야 한다고 강조했다.

김 교수는 "민간보험료를 내는 것보다 건강보험료를 내는 게 훨씬 더 유리하다는 사실을 국민에게 알리기 위해서 민간의료보험의 급여비에 대한 공시제도와 같은 것들을 도입할 필요가 있다고 생각한다. 동시에 실손보험제도를 개편해서 건강보험료를 더 내는 것보다 더 많은 실손보험료를 줄이는 혜택을 국민이 체감할 수 있도록 해줘야 한다."라고 주장했다.

◆ 적정수가 보장 및 기능 중심의 전달체계 개편돼야

비급여 진료를 급여로 전환하면, 비급여 관행 수가가 원가 기반 수가로 떨어지게 되고, 결국 의료기관 수입이 때에 따라서 감소하기 때문에 의료기관 수입을 적정 수준으로 보상해주기 위한 수가 인상이 필요하며, 이와 연계해 전달체계 개편이 필요하다. 

김 교수는 건강보험 급여는 현재 58조이고, 건강보험 원가 보전율은 100% 이하인 약 87% 정도여서 의료기관이 건강보험 진료를 하면 할수록 일정 부분 손실이 발생하기 때문에 이 손실을 메꾸기 위해 비급여 진료가 이뤄졌다고 설명했다. 

김 교수는 "이것이 비급여 풍선효과의 원인이다. 문케어를 통해 비급여를 전면급여화하면 기존 비급여 진료를 통해 얻던 수익을 수가 인상을 통해 정상적인 급여 진료로 얻을 수 있다. 즉, 선순환 구조가 만들어진다."라면서, "그런데 건강보험 수가를 평균적으로 올리는 방식은 의료기관에 도움 되지 않고, 우리나라 의료체계 지속 가능성과 고령화 사회 대비에도 도움 되지 않는다. 수가를 구조적 · 선별적으로 올려서 전달체계 개편과 일차의료 강화가 이뤄져야 한다."라고 말했다.

한편, 2012년 기준 전체 건강보험 진료비의 32%를 차지하던 의원급 진료비가 2016년에는 29%로 감소했다. 2012년과 2016년 사이 의원급 진료비의 12.5%가 감소한 것이다.

김 교수는 "이러한 추세라면 10년마다 의원급 진료비는 3분의 1이 줄어든다. 그러면 아무리 의원급 수가를 올려줘 봐야 시간이 지나면 지날수록 환자가 줄어들고, 의원급 진료비는 저수가로 떨어지게 된다. 저수가는 단지 건강보험 수가의 절대적 가격의 문제가 아니라 의료전달체계 내에서 유형별 의료기관, 특히 의원급 의료기관이 자기 환자를 지속적으로 유지할 수 있을 정도의 경쟁력과 제도를 갖추고 있느냐에 따른 대응 문제이다."라고 말했다.

즉, 제도의 핵심은 유형별로 자기 역할에 맞는 환자를 진료하도록 하는 전달체계의 개편이다.

김 교수는 "최근 전달체계 개편과 관련된 논의가 진행 중인데 의협 내 외과계 개원의 협의회의 반대에 부딪혀서 전달체계 개편이 좌초 위기에 놓여있다. 일차의료 기관으로 분류되는, 수술을 몇 번 안 하는 외과계 의원에서 계속해서 입원 병상을 가지고 입원해야 하는 수술을 할 수 있게 해달라고 요구해서 그렇다."라고 말했다.

김 교수의 자료에 따르면, 연간 12개 이하의 수술을 하는 의원은 700곳이 조금 넘고, 24개 이하 의원이 300곳, 50개 이하 의원이 300곳 정도 된다. 약 1300곳의 의원이 연간 50개 이하의 수술을 하는데, 이 말인즉슨 일주일에 수술을 하나도 못 한다는 의미이다.

김 교수는 "일주일에 수술을 하나도 못 하는 의원급 의료기관이 계속해서 병원 2차급 의료기관과 중복된 기능을 갖도록 허용해주는 것은 어떤 측면에서도 도움 되지 않는 주장이다. 국민이 양질의 의료서비스를 받도록 하는 데 있어서, 입원실 · 수술실 유지 비용 고려에 있어서, 전체 시스템의 효율성 측면에서, 의료기관 간 기능 중복 · 무한 경쟁을 해소해서 상호 분화 · 발전할 수 있도록 만들어 주는 데 있어서 그렇다."라고 말했다.

의료전달체계 개편이 현재 외과계 개원의 협의회의 반대에 부딪히고 있지만, 외과계 개원의 협의회의 요구사항을 들어주는 것이 사회적 측면에서나 국민에게나 심지어 의료계에도 바람직한 것이 아니라고 했다.

즉, 적정수가를 올려준다고 하는 문케어의 약속이 기계적인 건강보험 수가 인상으로 이어지면 개원가는 다시 저수가의 위기에 빠질 수밖에 없고, 그러한 상황을 해소하기 위해서는 전달체계 개편과 적정수가 인상이 동시에 이뤄져야 한다고 주장했다.

김 교수는 "1차의료 기관은 경증 · 외래 환자를 볼 때, 2차의료 기관은 경증 · 입원 환자를 볼 때, 3차의료 기관은 중증 입원 · 외래 환자를 볼 때 수가를 올려주는 것이 기본 프레임이다. 우리나라 의료기관들을 1차, 2차, 3차로 구분하되 예전과 다른 점은 현재 입원실과 수술실을 갖춘 외과계 의원들을 2차로 분류해서 안전한 수술 및 입원환자 진료를 할 수 있게 분화 · 발전시키는 내용이다."라고 했다.

◆ 과잉진료 부추기는 현 의료체계, 가치 보상 방식으로 개선해야

약 12.1조에 달하는 비급여 중 의학적으로 필수적인 부분들을 급여로 전환하는데 들어가는 비용을 김 교수는 약 20.9조로 추정했다. 

김 교수는 "문케어가 약속한 본인부담금 상한제, 노인 · 임산부 · 어린이 대상 보장성 강화 등을 고려하면 30.6조 재정 내에서 감당 가능할 것으로 추정된다. 그런데 의료비 지출 규모는 여러 요인에서 영향을 받는다. 특히 비급여의 급여 전환으로 인해 기존 비급여 수가 및 본인부담률이 낮아지면 의료이용량이 늘어나는데, 이에 따라서 총재정규모가 30.6조를 넘어설 가능성이 충분히 존재한다."라고 말했다.

그렇기 때문에 의료비가 어떤 부분에서 얼마나 늘어나는지를 아주 정밀하게 모니터링하는 시스템을 구축하는 것이 중요한 대응방안이지만, 근본적으로는 우리나라가 가지고 있는 소위 박리다매식 의료 제도 개선이 필요하다고 했다.

낮은 건강보험 수가를 과잉진료를 통해서 메꿔왔던 의료기관의 대응 방식을 전체 의료 체계 개선 방향으로 시스템을 바꿔나가야 한다고 했다.

김 교수는 "현 우리나라 의료체계에서 의료기관은 의료서비스 제공량을 늘리는 식으로 이윤을 확보해왔다. 의료이용량은 줄이되 적정 수준의 의료기관 이윤을 보장해주는 방식으로서 가치에 대한 보상 방식으로 전체 시스템을 전환해나가야 한다."라고 말했다.

동시에 비급여의 급여 전환을 통해서 국민의 의료비 부담을 줄여주기 위해서는 심사제도를 개선해야 한다고 했다.

왜냐하면, 의학적으로 필수적인 진료에 대해 건강보험이 진료비를 삭감하면 의료기관은 비급여진료를 할 수밖에 없는 상황에 빠지기 때문이라고 했다. 의학적으로 필요한 진료는 인정하고, 과잉진료에 대해서만 통제하며, 심사를 통해 조정하는 기전을 만들어야 한다고 했다. 

김 교수는 "우리나라의 기존 심사제도는 기계적 · 관료적 심사제도로, 의료계의 많은 불만을 샀다. 그 기저에는 건강보험심사평가원의 평가체계 문제가 있다. 심평원은 공공기관이며, 공공기관은 평가지표에 따라서 평가를 받게 돼 있다. 예를 들면 심사조정률, 심사조정건수와 같은 지표가 심평원의 평가지표로 들어가 있다. 심평원 입장에서는 심사를 통해서 더 많은 진료를 조정해야 하는 압박에 시달리게 되고, 기계적 · 관료적 심사를 할 수밖에 없는 제도적 환경이 조성돼 있다."라고 설명했다.

현재의 기계적인 급여 기준을 의학적인 근거에 의해 다른 임상진료지침으로 대체하고, 심사 방법 · 내용을 심평원이 자의적으로 하지 못하도록 구체적으로 법령 · 고시에 명시하는 방식의 개선이 필요하다고 했다.

핵심은 기존의 관료적 기준에 의한 기계적 심사를 의학적 근거에 따른 전문가 중심의 유연한 심사체계로 전환하자는 것이다.

김 교수는 이것이 한편으로는 보장성 강화, 다른 한편으로는 우리나라 의료시스템을 효율적이고 양질의 시스템으로 만드는 데 기여할 수 있다고 했다.

◆ 문케어 · 전달체계 개편, 대선 당시 의협 요구사항과 동일한데 왜 반대?

한편, 김 교수는 "문케어가 성공적으로 정착 시행되기 위해서는 의료계 협조뿐만 아니라 국민, 환자를 포함한 우리 사회의 모든 구성원의 협조가 필요하다. 이러한 사회적 합의를 얻기 위해 문케어 위원회를 구성해 문케어 시행 과정에서의 중요 정책 사항을 결정해 나갔으면 좋겠다."라고 말했다.

그리고 "앞서 의료전달체계 개편이 좌초될 위기에 놓여있다고 말했다."라면서, "문케어 내용이나 의료전달체계 개편안에서 제시하고 있는 내용은 사실 대선이 끝난 후 대한의사협회가 정부에 전달했던 요구사항과 하나도 다르지 않다. 거의 똑같은 내용이다."라고 지적했다.

김 교수는 현재 문케어, 의료전달체계 개편안이 실행되면 마치 의료계가 망하고 병원가가 망할 것처럼 얘기되는 것이 현재 대한의사협회 회장 선거와 이것이 맞물려있기 때문이라고 했다.

김 교수는 "영화 강철비에서 정우성이 분단국가 국민들은 분단 그 자체보다는 정치적 이득을 위해 분단을 이용하는 자들에 의해 더 고통받는다고 얘기했다. 의료제도의 개편 방향과 관련해 문케어가 정말 의료계를 위한 것인지, 아니면 의료계를 고통에 빠뜨리는 것인지에 관한 냉철한 판단이 필요하다."라고 말했다.

끝으로 김 교수는 이것을 더는 정치적 목적으로 이용해서 반대하지 않았으면 좋겠다고 덧붙였다.

이날 지정 토론에 참석한 더불어민주당 조원준 보건의료전문위원 역시 문케어 반대 입장을 내세우는 대한의사협회와 관련해, 대선 당시 본인들이 정부에 스스로 요구했던 대선공약을 비판하고 있다고 지적했다.

의협은 지난 대선을 앞두고 정치권에 5대 핵심 정책 과제를 제안했고, 이 5대 핵심 정책 과제는 각 정당 대선후보에게 전달됐으며, 현재 홈페이지에 게시돼 있는 상태이다.

의협이 제안한 5대 핵심 정책 과제는 ▲일차의료육성 및 지원특별법을 제정하여 지역주민 질병관리와 건강증진, ▲국민건강 보호와 효율적인 자원 활용을 위해 의료전달체계 확립, ▲보건부 분리를 통해 국민건강 증진, ▲국민조제선택제를 실시하여 국민 편의 보장과 재정 절감, ▲건강보험 문제를 개선하여 국민부담 경감 등이다. 

조 위원은 정책에 반영해달라고 스스로 요구했던 것들을 현재 부정하고 있는 상황에 관해 의협이 답해야 한다고 했다.

조 위원은 "보장률 70% 달성 목표와 관련해 재정파탄, 의료체계 붕괴, 국민 피해 운운하며 본인들이 스스로 요구했던 대선공약을 비판하는 것을 어떻게 이해해야 할지 난감하다."라면서, "전달체계 개편과 관련해서 한정된 의료자원을 효율적으로 활용하자고 의협이 계속 요구했음에도 불구하고 그 내용을 이제 와서 전면 부정하고 있다는 것도 문제"라고 지적했다.