심평원, "부당금액 많은 곳, 처분 강화할 것"

현지조사 시 홈페이지에 사전공개, 서면조사 도입 등 제도 개선해

부당청구감지시스템이 한층 고도화되고 자율점검신고제도 등이 마련돼, 더욱 합리적인 제도로 개선 · 강화될 전망이다.

지난 10일 양양 쏠비치 리조트에서 열린 '2017년 보건의약전문 출입기자 워크숍'에서 건강보험심사평가원 급여조사실 김두식 실장이 발제를 맡고, 심사평가원 금년 제도 개선안에 대해 이와 같이 밝혔다.

금년 개선된 주요 제도를 살펴보면 ▲빅데이터 활용 및 부당청구감지시스템 고도화 작업을 통해 부당유형을 상시 발굴할 수 있으며 모니터링 체계가 구축되는 등 부당청구관리체계가 개선됐다. ▲기존 현지조사에 '서면조사'를 도입했다. ▲가칭 자율점검신고제도로서 부당청구 예방제도가 마련됐고, 올바른 청구문화 정착을 위해 의료계 교육 · 홍보가 강화됐다. 

김두식 실장은 "부당청구감지시스템에서 감지될 경우 요양기관에 다 통보해줄 예정이다. 요양기관이 스스로 점검해 자진 신고 후 반납하도록 운영할 예정이다."라고 말했다.

또한, ▲현지조사 등 절차적 타당성이 제고됐다. 조사 대상 선정 절차의 객관성을 확보하기 위해 선정심의위원회를 구성 · 운영하며, 사전 통지 · 구체적인 자료 요구 등 절차상 합리성이 제고됐다. 또한, 조사기관, 기관 수, 조사 방향 등이 홈페이지를 통해 개괄적으로 사전공개된다. ▲사전교육 강화 및 청렴 설문지 배포 등으로 현지조사원 태도가 개선되며, 기준 · 전산 교육 강화로 조사원 전문성이 제고됐다.

김두식 실장은 "의료기관은 사전통지를 해달라고 강하게 요구하는데, 사전통지를 하면 조사 실효성이 굉장히 훼손된다고 생각한다."면서, "개괄적 사전공개의 경우 매월 현지조사를 나가게 되어 있는데 일주일 이전에 공개할 예정이며 늦어도 최소 3일 이전에는 공지할 계획."이라고 말했다.

조사인력 관리에 대해서는 "현지조사 시 조사원이 친절한 태도로 명쾌하게 설명도 하고, 강압적인 조사가 이뤄지지 않게 매번 조사를 갈 때마다 사전교육을 강화하겠다. 또한, 조사 내용에 대해 전문적 지식을 갖추도록 교육할 생각이다."고 말했다.

이어 ▲요양기관 특성 등을 반영해 처분기준을 설정했고, 동기 등을 참작한 처분 감경 체계를 마련했다. 그리고 9~17인의 행정처분심의위원회를 구성해 운영한다.

기타 개선 내용으로는 ▲요양기관의 현지조사 시행 이유 안내를 위해 조사대상 '선정 사유' 명시, ▲요양기관의 부담 경감을 위해 '제출서류 항목' 축소, ▲현지조사의 객관성 · 공정성 제고를 위해 조사자의 '청렴서약서' 작성, ▲요양기관으로부터 제출받은 자료를 명확히 하고자 '제출자료 목록 신설', ▲요양기관의 최종 현지조사 결과 확인을 위해 '최종 확인서' 제공 등이 있다.

김두식 실장은 "청렴서약서의 경우 '우리 직원들이 나가서 청렴하지 않은 일을 했다'고 판단하지 않지만 그래도 '이러한 마음가짐으로 조사에 임하는 게 좋겠다'해서 마련했다."라면서, "제출자료 목록 신설에 관해서는 어떤 자료를 제출했는지 모르는 경우도 있고, 소송 문제가 있을 때 요양기관에서는 '내가 준 자료가 아니다'라고 법원에서 발언하는 경우가 있었다. 그러한 것들을 명확하게 하려고 어떤 자료를 제출했는지 제출 목록을 확인받고 있다."고 설명했다.

향후 추진되는 과제는 ▲부당청구감지시스템 고도화 작업으로, 내년 오픈 예정이다. 이와 관련해 부당감지룰 분석 · 개발 및 시스템 구축 등이 이뤄진다. 또한, ▲부당청구 사전예방 시스템이 구현될 예정이다. 이는 간접조사 방법으로 부당감지시스템에 의해 부당감지가 되면 감지내역이 해당 기관에 통보된다. 요양기관 자체점검을 통해 성실신고 · 개선이 이뤄지면 현지조사가 시행되지 않고 종결되는 데 반해, 불성실신고 · 미개선되는 경우 모니터링 과정을 통해 현장조사 또는 서면조사가 실시된다.

부당청구감지시스템 고도화 작업에 대해 김두식 실장은 "그동안 현지조사를 시행했던 5천여 기관 대상으로 분석하고 있다. 어떤 부당을 저질렀는지 부당 항목별로 요양기관을 분류한 후 그 항목에 대해 부당청구를 하지 않는 기관과의 청구 패턴 차이를 분석하고 있다. 전산 작업은 내년 4월에 마무리될 예정이다."라고 말했다.

부당청구 사전예방 시스템에 대해서는 "자진신고를 계속 활성화할 필요가 있다. 요양기관은 현지조사 부담이 줄어들고 진료하면서 급여기준 등 이해 못 하고 지나가는 경우를 사전에 통보해주면서 인지하게 하고, 다시는 그런 경우 발생하지 않도록 주의하는 방향으로 개선될 수 있는 제도라 생각하고 있다. 아직은 시행된 게 없고 금년 말이나 내년 초 작업한 결과를 가지고 시뮬레이션 과정을 거칠 계획이다."라고 말했다.

또한, ▲행정처분기준이 개선된다. '업무정지 처분 및 과징금 부과기준의 합리적 개선안 마련을 위한 연구'의 연구용역이 금년 6월에 완료됐다. 그리고 처분기준 개선(안)검토 및 법 시행령 개정(연내)으로 처분기준의 형평성이 제고될 예정이다. 

이에 대해서는 "행정처분기준은 제정되고 한 번도 개정이 안 된 상황이다. 그동안 수가가 인상됐고 규모가 상당히 커졌는데, '옛날 기준으로 조사하는 건 과하지 않나' 개선 차원에서 필요성을 느껴 작업을 시행하게 됐다. 이를 위해 연구용역을 줬고, 용역 결과 바탕으로 작업하고 있다. 행정처분기준은 건강보험법 시행령에 정의돼 있어서 시행령 개정 작업 중이다."라고 말했다.

한편, 업무정지처분 및 과징금 부과의 기준에 대해 김두식 실장은 "건강보험법 시행령 제70조 제1항의 월평균 부당금액이 최저 15만 원이다. 부당금액이 너무 적다는 지적이 있다. 그리고 처분 기준이 7개 구간으로 되어있다 보니 한 구간에서 금액 차이가 4.4배가 발생한다. 100~440만 원 구간의 경우, 100만 원과 440만 원이 똑같은 처분을 받는 건 형평성에 맞지 않는다. 처분 기준의 형평성 · 합리성을 강화하는 방향으로 개선할 예정이다."라고 말했다.

또한, "보건소 등 공공 의료기관은 같은 부당을 저질렀음에도 일반 의료기관보다 처분기준이 낮다. 동일한 처분기준 적용할 계획"이라 말했다.

조사를 거부하는 기관에 대해 김두식 실장은 "조사 거부 80%가 거짓청구하는 기관이다. 성실하게 조사받은 기관은 청구금액을 환수당하고 면허자격 정지와 행정처분을 받으며 고발 · 공표 당한다. 그런데 거부한 기관은 업무정지 1년 처분받고 고발당하면 폐업 후 다른 기관에서 봉직의로 근무하다가 1년 후 다시 개업한다. 거부를 한 기관에 대해서 면허자격정지를 할 수 있는 기준이 필요하다."고 말했다.

현재 '의료법 제66조(자격 정지 등) 제1항 제7호'와 '약사법 제79조(약사 · 한의사 면허의 취소 등) 제2항'에 따라 부정한 방법으로 진료비 또는 약제비를 거짓청구한 경우 1년 범위에서 면허자격정지를 시킬 수 있고, 이 기간에는 '의료법 제66조(자격정지 등) 제3항'에 따라 의료업이 불가하다.

김두식 실장은 "의료법과 약사법은 개정될 사항이다. 또한, 건강보험법에서도 자격 정지뿐만 아니라 제재를 가하는 게 필요하다고 생각한다."고 말했다.