‘3분 진료’ 개선 일차의료 질 강화사업, 건보 적용 확대

진정(수면) 내시경 검사비용 절반 이하로 줄어든다, 100만명 혜택

‘3분 진료’ 행태 개선을 위해 가까운 동네의원의 포괄적 건강관리와 교육·상담을 활성화하는 일차의료 질 강화 사업에 건강보험을 적용하여 더 많은 의료기관에서 확대 시행한다.

보건복지부는 12월 20일(화) 제19차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장: 방문규 차관)를 열고 건강보험 보장 확대를 위한 급여 결정을 의결하고, 건강보험 적용 가능성을 검증하기 위한 다양한 시범사업 추진방안 등을 보고받았다.

주로 ‘4대 중증질환 보장 강화 계획(’13.6월)’, ‘2014～18 건강보험 중기보장성 강화 계획(’15.2월)’, ‘결핵안심국가 실행계획(’16.3월)’ 등 기존에 발표되었던 주요 보건의료 대책의 후속조치로써 논의되어 온 사항들이다.

◆ 건강보험 시범사업 추진…일차의료 질 강화, 추나요법, 어린이 공공전문진료센터, 잠복결핵감염검진 등 

일차의료 질 강화 건강보험 수가 시범사업을 시행한다. 고혈압·당뇨병 환자를 1년마다 포괄적으로 평가하고 관리 계획(Care Plan)을 수립하거나, 주기적으로 교육·상담을 실시하게 되면 보다 체계적인 환자 관리가 가능하고, 그동안 3분 진료로 대표되던 동네의원의 진료환경이 의사와 질환 관리를 충분히 상담할 수 있도록 개선될 것으로 기대된다. 정부는 지난 3년간 4개 시군구에서 고혈압·당뇨병 환자를 대상으로 사업을 시행하여 동네의원의 진료시간 증가, 높은 환자 만족도, 건강행태 변화 등 효과를 검증하였고, 이번에 건강보험 수가를 적용하여 보다 확대 시행한다는 방침이다. ‘17년 상반기 수가(안) 및 기준을 마련하여 하반기부터 참여 희망 의원 대상으로 시행할 예정이다. (아래 별첨 지역사회 일차의료 시범사업 개요)

추나(推拿)요법 건강보험 수가 시범사업을 시행한다. 2014년~2018년 건강보험 중기보장성 강화계획이다. 한의과 다빈도질환인 근골격계 질환이 대상이며, 내년 1월부터 대상기관 신청을 받아 선정하고, 사업의 효과성․타당성 평가 후 ’18년 하반기 급여화 여부를 검토한다는 계획이다.

어린이 공공전문진료센터 건강보험 수가 시범사업을 시행한다. 어린이는 성인과 신체적 특성, 질병 종류 및 유병율이 달라 성장단계에 따른 전문적인 진료가 필요한 점을 고려했다. 어린이병원 설립 지원(’05~’10년, 5개소), 어린이 공공전문진료센터 지정(‘16.7월, 7개소) 등을 통해 공공인프라를 확충하고 있으나, 별도의 소아전용 시설·인력·장비 기준을 충족해야 하고, 성인에 비해 재료·장비·시간 등이 2배 이상 투입되어 적자운영(기관별 13~140억원)이 계속되고 있다. 이에 어린이 공공전문진료센터의 서비스 질 향상 및 안정적인 진료 인프라 유지를 위해 입원 1일당 37,360원(공유형, 5개 병원)~49,060원(독립형, 2개 병원)을 지원하는 시범사업 수가를 신설한다. 내년 상반기 시범사업이 시행되면, 7개 어린이 공공전문진료센터의 적자운영이 일부 해소될 것으로 기대한다. 

만 40세 생애전환기 건강진단 시 잠복결핵감염검진을 한시도입한다.  우리나라 결핵발생률은 OECD 국가들 중에서 최하위이며, 특히 노년층(65세 이상)의 新환자 발생이 많다. 이에 중년층의 결핵예방과 노년층의 결핵발생 요인을 사전에 차단하고자, “만 40세 생애전환기 건강진단 시 잠복결핵감염검진 도입”을 발표한 바 있다.(결핵 안심국가 실행계획, ’16.3.24.) 건강보험 적용은 내년 만 40세가 되는 약 85만명(1977년생) 대상으로 7월부터 실시하고, 만약 검진을 통해 잠복결핵감염이 확인되는 경우에는 의료기관에서 무료로 치료를 받을 수 있다. 건강보험 재정은 연간 약 264억원이 소요될 전망(수검률 75% 가정시)이며, 5년 간 한시적으로 시행하고, 주기적으로 평가하여 계속 추진 여부를 검토할 계획이다.

한편, 보건복지부는 내년부터 ▲의료기관‧어린이집‧사회복지시설 등의 시설종사자, ▲교정시설 입소자(법무부), ▲병역판정검사 대상자(병무청) 등에 대해서도 관계부처와 협조하여 잠복결핵감염검진을 실시하는 등 강력한 결핵퇴치 정책을 추진한다.

◆ 4대 중증질환 보장 강화…진정 내시경, 심장재활치료, 메틸말론산 검사, NGS 기반 유전자패널검사, 다발골수종 신약등

‘진정 내시경 환자관리료’에 건강보험을 적용한다. 그 동안 내시경 검사 및 시술 시에 진정제 또는 정맥마취제를 투여하고 환자가 깨어날 때까지 환자의 회복을 확인·관리하는 행위는 건강보험이 적용되지 않아 비급여 진료비 부담이 높았다. 앞으로는 내시경 기기를 활용한 61개 진단 검사 및 치료 시술의 진정에 대해 급여를 적용하되 진정 난이도(Ⅰ～Ⅳ)에 따라 수가를 달리 적용하게 된다. 치료 내시경은 전체 질환을 대상으로, 진단 내시경은 4대 중증질환에 한해 급여 적용된다. 참고로, 건강검진 목적 내시경의 진정 비용은 급여 대상이 아니다.

급여 여부	건강검진	진단 내시경	치료 내시경
내시경 비용	비급여	급여	급여
진정 관리료	비급여	4대 중증질환자 급여	전체 환자 급여
예시	위, 대장내시경	위, 대장내시경	내시경하 출혈지혈법‧종양제거술‧이물제거술 등

이로써 환자가 부담하는 진정 비용은 4대 중증 대장내시경(III)의 경우 현재 평균 6.1만～10.3만원에서 4.3천～4.7천원으로 감소한다. 치료 목적인 내시경 종양절제술의 진정 비용은 현재 20.4만～30.7만원에서 6.3천원(4대 중증)～7.8만원(일반)으로 감소하게 된다. 한편, 고령자, 만성간질환‧만성콩팥병 등 질환이 있는 사람, 중추신경계 억제제를 투여 중인 환자, 임산부 등은 진정 내시경을 실시하는 경우 특히 주의를 요한다.

‘심장재활치료’에 건강보험을 적용한다. 심장수술 및 시술 후에는 심장 기능의 회복과 재발 감소를 위해 심폐 운동이 요구되며, 고령 환자나 심기능이 특히 저하된 환자는 자가 운동의 위험성 때문에 보다 전문적인 프로그램이 필요하다. 현재 국내 19개 의료기관에서 실시 중이며, 건강보험이 적용되어 환자 부담은 월평균 약 49.4만원에서 31.8~37만원으로 감소한다.

그 밖에, 희귀난치성질환인 선천성 메틸말론산혈증, 비타민 B12 결핍증을 진단하는데 필수적인 검체 검사인 메틸말론산 검사에 대해서도 건강보험을 적용하기로 하였다. 3항목에 대해 내년 2월부터 순차적으로 급여를 확대하면, 연간 약 763억원의 보험재정이 추가로 소요될 것으로 예상한다.

보건복지부는 이번 4대 중증질환 관련 급여 결정에 따라 ‘4대 중증질환 보장 강화 계획(’13.6월 발표)’은 완결되었지만, 향후 신의료 기술이나 비급여 등을 통해 국민 의료비 부담으로 새로 등장하는 항목은 급여화 여부를 면밀히 검토해 나가겠다고 밝혔다.

행위명	연간 수혜 인원 (예상 실시건수)	급여 확대 내용	환자 부담
진정내시경관리료 (4대 중증 진단 목적)	256,239건	(기존) 비급여   → (확대) 필수 급여	[대장내시경] 평균 6.1만원∼10.3만원 → 4.3∼4.7천원
진정내시경관리료 (치료 시술 목적)	748,784건	(기존) 비급여   → (확대) 필수 급여	[내시경 종양절제술] 평균 20.4만원∼30.7만원 → 6.3천원(4대중증)∼7.8만원(일반)
심장재활치료	7,900명	(기존) 비급여   → (확대) 필수 급여	평균 49.4만원 → 31.8∼37만원 월 기준(교육 1회, 평가 1회, 치료 12회 기준)
메틸말론산	1.1만명	(기존) 비급여   → (확대) 필수 급여	약 3.9∼8.6만원 → 0.5～5.4만원

‘NGS(Next Generation Sequencing, 차세대염기서열분석) 기반 유전자패널검사‘에 건강보험을 적용한다. NGS는 개별 유전자 분석(sanger sequencing) 방식과 달리 모든 유전자를 한 번에 분석하는 장비로써 적절한 시점에 최선의 진단과 치료가 가능하여 암 및 희귀질환 등의 진단·치료 효과는 높이고 환자 의료비는 낮추는데 기여할 것으로 기대되고 있다. 다만, 유전자 패널 표준화와 질관리 등을 위해 실시기관을 제한하고, 비용효과성이 추가로 입증될 필요가 있어 본인부담률 50%의 조건부 선별급여를 적용할 예정이다. 보건복지부는 관련 고시 개정과 실시기관 승인 등 절차를 진행하여 이르면 내년 3월부터 적용할 예정이라고 밝혔다.

다발골수종 신약(1성분)에 신규 급여한다. 다발골수종 환자가 이전에 최소한 2가지 치료를 받고도 재발․불응한 경우 3차 치료에 사용되는 신약(포말리스트 캡슐, 성분명 : 포말리도마이드)에 대해 내년 1월 1일부터 건강보험이 적용된다. 급여화 즉시 약 250명의 환자 부담이 바로 3% 수준으로 감소하고, 장기적으로 치료기회도 확대될 것으로 전망된다.

◆ 2014~2018년 건강보험 중기보장성 강화…뇌사장기기증자 관리료, 야간전담간호사 수가 등.

‘뇌사장기기증자 관리료’에 건강보험을 적용한다. 그간 장기 이식을 받는 사람은 장기이식 수술비 외에도, 공여자의 장기를 이식받아도 되는지 확인하는 검사(이식적합성 검사)를 비롯하여, 뇌사판정비, 장기적출 수술과 관련된 비용, 이송비 등을 합쳐 장기 당 약 400만원 정도를 추가로 부담해야 했다. 내년 상반기 내에 상기 비용을 모두 묶어 건강보험을 적용하는 ‘뇌사장기기증자 관리료’가 신설되면 기존 비용의 5~10%(암환자 5%, 그 외 10%)만 내면 돼 이식자들의 경제적 부담이 크게 낮아지게 된다.

‘야간전담간호사 수가’를 신설한다. 야간전담 간호사를 운영하는 기관은 안정적인 근무환경이 보장되어 주‧야간 간호사 모두 근무만족도가 높고 서비스 질 향상 효과가 있으나, 보다 활성화할 필요가 있어 야간전담 확보 비율에 따라 가산(1천원~ 3천원)을 신설하기로 했다.  상급병원 쏠림현상 등을 감안하여 서울을 제외한 병원급만 대상으로 적용된다.

◆제2차 상대가치 개편 추진방안…수술·처치·기능 분야의 상대가치 점수를 상향 조정

이번 회의에서는 상대가치운영기획단(’14.~’15년, 20회) 논의를 거쳐 도출한 ‘제2차 상대가치개편 추진방안’이 논의되었다. 

이번 개편은 ’08년 1차 개편 이후 최초로 이루어지는 대규모 개편으로 최근의 변화된 비용(인건비, 재료비, 장비비 등)을 반영하고, 의료행위 간 상대가치 불균형을 해소하기 위해 추진된다.

’08년에 도입된 현행 상대가치점수는 인적자원 비중이 높은 수술, 처치 등의 가치는 저평가되고, 고가 장비 등 투입 비중이 높은 검체, 영상 등 분야의 가치가 상대적으로 높게 평가되어 있다. 상대가치의 불균형으로 인해 중중 수술 등 필수서비스의 공급 및 전문인력 확충에 어려움이 발생하고, 외국에 비해 고가 장비가 많이 도입되는 등 장기적으로 건강보험제도의 효율성을 저해할 우려가 있다. 또한, 유사한 자원 투입량을 가진 행위도 진료과목에 따라 상대가치가 달라 과목간 불균형이 발생하고 있다. 

이에 이번 건정심에서는 상대적으로 보상 수준이 높은 검체·영상  분야의 상대가치 점수를 낮추고(약 5천억원 규모), 약 35백억원을 추가로 투입하여, 수술·처치·기능 분야의 상대가치 점수를 상향 조정하는 방안을 논의하였다.

향후 내년 상반기 중 건정심 의결을 거쳐 약 5,300여개 행위에 대한 2차 상대가치점수를 확정한 후, ’17. 7월부터 4년간 단계적으로 도입될 예정이다.