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임상최신지견


[산부인과] 자궁근종의 비수술적 치료

조현희 (가톨릭의대 서울성모병원 산부인과)












자궁근종의 비수술적 치료



자궁근종은 자궁의 근육에서 발생하는 양성 종양으로, 가임기 여성에서 가장 흔한 부인과 종양이다. 자궁근종이 있는 여성의 약 50%는 별다른 증상이 없으나, 크기와 위치에 따라 다양한 증상을 보이기도 한다. 대표적인 자궁근종의 증상으로는 생리과다, 생리통, 부정기 출혈 등이 있으며, 자궁 점막에 가까이 있는 근종의 경우 불임의 원인이 되기도 한다.


자궁근종을 치료하는 방법에는 수술적 치료와 비수술적 치료가 있다. 수술적 치료는 자궁근종절제술과 전자궁절제술이 포함되며, 비수술적 치료란 수술적 치료를 제외한 다른 방법의 치료 방법을 말한다. 자궁근종은 암이 될 가능성이 낮은 종양이며, 폐경 후 성장이 멈추고 증상이 호전될 가능성이 매우 높은 종양이다. 이러한 자궁근종의 특성으로 인해 비수술적인 처치 방법으로 증상 조절 및 크기 조절을 하여 폐경이 될 때까지 유지하는 치료 방법도 사용이 가능하다.


자궁근종이 발생하고 성장하기 위해서 필수적인 세 가지 조건이 있는데, 성장을 촉진시키는 호르몬과 원활한 혈액 공급, 그리고 비정상적인 성장을 보이는 자궁근종 세포가 그 조건이다. 이 각각의 조건을 치료와 연관시켜 살펴보면, 호르몬을 타겟으로 하는 치료제로는 울리프리스탈 아세테이트(Ulipristal acetate; Inisia)가 있고, 자궁근종으로 가는 혈액 공급을 차단시키는 치료법인 자궁동맥색전술(Uterine artery embolization, UAE), 자궁근종 세포를 타겟으로 하는 열치료(Heat therapy)가 있다.


여기서는 이렇게 세 가지 조건을 각각 타겟으로 하는 자궁근종의 비수술적 치료법을 중점적으로 살펴보고자 한다.



울리프리스탈 아세테이트(Ulipristal acetate; Inisia)


1. 선택적 프로게스테론 수용체 조절제(Selective progesterone receptor modulator)로, Mifepristone과는 달리 Progesterone receptor A, B에는 높은 친화도를 보이고, glucocorticoid receptor에는 친화도가 낮다.


2. 자궁근종 세포의 자멸사를 유도하며 항 증식 효과가 있다.


3. 울리프리스탈 아세테이트의 자궁근종 치료 효과에 대한 체계적 고찰 논문을 살펴보면, 위약과 비교해 보았을 때 월경과다 개선 효과가 89~91%, 무월경 비율이 73~82%, 육체적 및 정신적 삶의 질, 증상 점수가 위약에 비해 좋아진 것으로 보고되고 있다. GnRH agonist에 비해서 부피 변화는 약간 덜한 것으로 나타난다.


4. 임상적으로 의미 있는 정도인 25% 이상 자궁근종 부피 감소를 보인 환자는 평균 80%에 이를 정도로 효과가 좋은 것으로 보고된다.


5. 12주간 치료를 4코스 반복하는 장기 복용 치료 결과, 통증과 삶의 질이 상당히 향상되었으며, 치료와 치료 사이의 휴약기에도 그 효과가 유지되는 것으로 나타난다.


6. 4코스를 반복하는 동안 이상반응이 증가하지 않았으며, 자궁내막의 변화 역시 더 증가하지 않았다. 자궁내막의 변화는 치료 종결 후에는 정상화되었다.


7. 합병증
▶ 자궁내막증식증
▶ 자궁내막의 변화(62~57%)
▶ 간수치 증가
▶ 두통, 유방 압통(< 3%)
▶ 질 출혈
▶ 자궁근종 돌출
▶ 안면홍조(17% vs. GnRH agonist 40%)
; 이러한 합병증으로 인해 복약을 거부하는 경우 25.3%




자궁동맥색전술(Uterine artery embolization, UAE)


1. 자궁근종색전술은 자궁동맥 내로 색전 물질을 주입하여 혈류를 차단하는 시술이다. 자궁근종에 허혈성 괴사가 유발하며, 이로 인해 자궁근종의 크기가 감소하여 관련된 증상이 호전되는 원리를 이용한 비수술적 치료법이다.


2. 2012년 코크란 리뷰에 의하면, 환자의 만족도는 전자궁절제술, 자궁근종절제술과 유사하지만 재원 기간이 짧고 일상생활로의 복귀가 더 빠른 것으로 보고된다. 그러나 술 후 합병증이 발생할 확률이 높으며, 첫 시술 후 2~5년 이내에 수술적인 치료를 필요로 하는 경우가 높다.


3. 자궁근종의 치료에 있어서 수술적 치료와 자궁동맥색전술의 비교


4. 임신 관련 결과


5. 자궁동맥색전술의금기증
▶ 현재 혹은 최근의 생식기 감염
▶ 증상이 없는 자궁근종
▶ 임신
▶ 자궁동맥색전술 시행 후 합병증 발생 시 전자궁절제술의 가능성이 있다는 사실에 동의하지 못하는 환자
▶ 상대적 금기증 : 유경성 자궁근종, 임신을 원하는 경우
▶ 자궁선근증 : 511명의 여성 중 75.7%에서 증상 호전


6. 합병증



열치료(Heat therapy)


1. 초음파 또는 MRI와 같은 영상 유도하에 초음파로 자궁근종을 열치료 하는 방법이다.


2. MRI 유도하 집속 초음파 치료(MRI-guided Focused Ultrasound, MRgFUS), 자궁근종용해술(Myolysis), 고강도 집속 초음파 치료(High Intensity Focused Ultrasound, HIFU) 세 가지 방법이 많이 사용된다.


3. 근육 세포에 직접 열손상을 가하여 자궁근종 세포의 사망을 유도하며, 자궁근종의 먹이 혈관을 응고시켜 차단하고, 자궁근종의 응고 괴사를 일으켜 치료하는 방법이다.


4. 세 가지 Heat therapy의 비교


5. 과도한 열에 의해 자궁근종 세포는 비가역적인 손상을 받으며, 혈관의 응고, 고정, 경련과 함께 무균성 염증 반응, 이물 반응이 일어나므로 조직화 또는 분리(sequestration)가 되기 전에는 감염에 매우 취약한 상태가 된다.


6. 자궁근종 세포가 사멸하는 과정을 살펴보면, 염증 반응에 의해 조직 파편이 제거되고, 조직 파편은 리소솜 효소에 의해 액화된 후 림프관에 의해 제거되며, 세포 파편은 대식세포에 의해 포식되게 된다. 살아남은 세포에 의해 자궁은 다시 재생 반응이 일어나게 되고, 이를 통하여 흉터가 생성된다.


7. 세포의 종류에 따른 손상 후 변화


8. Heat therapy 후 임신 및 출산의 영향에 대해 살펴보면, heat therapy로 인하여 조직에 흉터가 생성되며, 이러한 흉터는 섬유성 조직으로 수축성이 없기 때문에 임신 및 분만 시 자궁 파열의 가능성이 있다. 즉 이는 열치료를 임신 전 여성에게 사용하는 경우 자궁파열의 가능성이 높아질 수 있음을 시사한다.


9. Heat therapy 후 크기 감소를 결정짓는 요인으로는 열원을 이용한 조직의 응고 정도와 림프액의 원활한 흐름이 중요하다. 이미 림프액의 흐름이 좋지 않을 것으로 예상되는 크기가 큰 근종이나 광범위한 근종, 부종성 근종 및 이차 변성이 된 근종에서는 heat therapy의 효과가 감소할 수 있으므로 치료 방법 선택 시 주의가 필요하다.


10. HIFU의 합병증
▶ 혈뇨(42.2%, 방광의 가열로 인해)
▶ 피부 화상(병변 부위에 인접한 곳, 흉터 근처, 불충분한 면도 시)
▶ 다리의 통증과 경련(시술 도중)
▶ 허리 통증(이차성 전도를 통해 골반 뼈가 열을 흡수하여 신경 손상, 7%에서 10일 이상 발생)




요약


1. 세 가지 비수술적 치료의 효과 비교


2. FDA 승인 상태
▶ 울리프리스탈 아세테이트(Ulipristal acetate; Inisia): 증상이 있는 자궁근종 환자, 중등도에서 중증 이상의 증상이 있는 자궁근종의 수술 전 치료
▶ 자궁동맥색전술(Uterine artery embolization, UAE): 출산을 끝낸, 증상이 있는 자궁근종 환자
▶ MRI 유도하 집속 초음파 치료(MRI-guided Focused Ultrasound, MRgFUS): 출산을 끝낸 자궁근종의 치료


비침습적 치료는 통증이 적고, 일상생활로의 복귀가 빠르고, 마취가 필요 없으며, 회복이 빠르고, 재원 일수가 짧고, 실혈량이 적음으로써 환자의 만족도가 더 높다. 이러한 비침습적 치료를 시행하기에 앞서 의사는 환자에게 충분한 믿을 수 있는 정보를 주는 것이 중요하다. 이러한 정보의 객관성 및 술기의 신뢰도는 의사의 몫이므로, 자궁근종의 비수술적 치료를 결정하고 권유하는 데 있어서 산부인과 의사들은 정확한 정보를 가지고 환자 진료에 임하는 것이 중요할 것으로 생각된다.



출처: 디아트리트 VOL. 16 NO. 2 (p6346-6350)

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