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임상최신지견


[내분비내과] 갑상선기능이상의 진단과 치료

이성진 (한림의대 성심병원 내분비내과)




갑상선기능이상의 진단과 치료



갑상선기능이상은 갑상선기능항진증(hyperthyroidism)과 갑상선기능저하증(hypothyroidism)으로 나눌 수 있다. 갑상선기능이상은 갑상선기능검사(thyroid function test, TFT)로 진단하며, 이의 해석은 <Fig. 1>과 같다.





갑상선기능항진증의 원인은 그레이브스병(Graves’disease), 중독성 선종(toxic adenoma), 중독성 다결절성 갑상선종(toxic multinodular goiter) 등이며, 이 중 그레이브스병이 가장 흔한 원인이다. 갑상선기능저하증의 가장 흔한 원인은 전 세계적으로는 요오드 결핍, 우리나라와 같이 요오드가 충분한 지역에서는 하시모토 갑상선염이다.


본고에서는 갑상선기능이상인 갑상선기능항진증과 갑상선기능저하증의 진단과 치료에 대하여 살펴보기로 한다.



갑상선기능항진증(hyperthyroidism)


갑상선중독증(thyrotoxicosis)은 말초 혈액 및 조직에 갑상선호르몬이 과잉 공급되어 나타나는 임상 상태이며, 갑상선기능항진증(hyperthyroidism)은 갑상선에서 갑상선호르몬이 과다 생산되어 갑상선중독증이 나타나는 상태이고, 그레이브스병(Graves’disease)은 갑상선기능항진증을 초래하는 자가면역질환이다. 즉, 갑상선중독증 ⊃ 갑상선기능항진증 ⊃ 그레이브스병 관계이다.


1. 진단
1) 증상
특별한 원인 없이 더위를 잘 탐, 발한, 심계항진, 손 떨림, 체중 감소 등이 나타나면 갑상선기능항진증 여부를 확인하는 것이 타당하다. 갑상선기능항진증이 의심되거나 진단되면 세심한 병력 청취와 신체검사를 통하여 심혈관계 합병증(허혈성 심질환, 울혈성 심부전, 심방세동을 포함한 부정맥 등), 갑상선종에 의한 기도폐색, 갑상선 안구병증 등의 동반 여부를 확인하여야 한다. 한편 갑상선기능항진증의 증상은 갑상선호르몬의 상승 정도에 비례하지 않고 연령에 반비례하므로, 고령에서는 갑상선기능항진증의 증상이 뚜렷하지 않아서 심혈관계와 신경근육계의 합병증 여부를 정확하게 평가하는 것이 어려울 수 있다.


2) 갑상선기능검사
갑상선기능항진증이 의심되면 선별검사(screening test)인 TSH를 측정하지만 강력하게 의심되면 TSH와 유리 T4 (free T4)를 함께 측정한다. 임신, 에스트로겐 또는 피임약, 급성 간질환, 약물 등으로 갑상선호르몬결합단백(thyroxine-binding globulin, TBG)이 증가되면 총 T3와 총 T4가 증가되며, 다량의 propranolol 또는 급성 정신병 등으로 T4→T3 전환이 억제되면 총 T4가 증가될 수 있다. 유리 T3 (free T3)는 유리 T4만큼 인증된 측정법이 없으므로 일반적으로 유리 T3보다 총 T3를 측정한다.


① 유리 T4 증가, TSH 감소이면 (현성) 갑상선기능항진증((overt) hyperthyroidism), ② T3 정상, 유리 T4 정상, TSH 감소이면 불현성 갑상선기능항진증(subclinical hyperthyroidism), ③ T3 증가, 유리 T4 정상, TSH 감소이면 T3-(thyro)toxicosis이다. T3-toxicosis는 주로 갑상선기능항진증의 초기, 그레이브스병의 재발 초기, 자율기능성 갑상선결절(autonomously functioning thyroid nodule, AFTN)에서 나타난다.


한편 유리 T4 증가, TSH 정상 또는 증가이면 ‘부적절한(inappropriate) TFT’ 상태이며, TSH 분비 뇌하수체 선종(TSH-producing pituitary adenoma)과 갑상선호르몬저항성증후군(resistance to thyroid hormone)을 감별하여야 한다.


3) 그레이브스병의 진단
갑상선기능항진증이 진단되면 TSH 수용체 항체를 측정하여 양성이면 그레이브스병으로 진단한다. TSH 수용체 항체를 측정할 수 없으면 99mTcO4 스캔 또는 요오드 스캔을 시행하며, 핵의학검사를 시행할 수 없으면 color Doppler가 도움이 될 수 있다.


2. 치료
갑상선기능항진증의 치료와 관련하여 2011년 미국갑상선학회 및 2013년 대한갑상선학회에서 각각 권고안을 발표한 바 있으므로 권고안과 관련 논문을 중심으로 살펴보기로 한다.


1) 증상의 조절
갑상선중독 증상이 심하거나, 노인이거나, 심계항진이 있으면 베타차단제 투여를 고려한다. 베타차단제를 투여할 수 없으면 베라파밀(verapamil)과 딜티아젬(diltiazem)을 투여해 볼 수 있다.


2) 치료법의선택(Table 1)
치료법에는 항갑상선제, 방사성요오드(I131), 수술이 있다. 미국에서는 방사성요오드가 가장 선호되는 반면, 우리나라, 일본, 유럽에서는 항갑상선제가 가장 선호되고 있다.





(1) 항갑상선제
① 종류와 선택
우리나라에서 처방되고 있는 항갑상선제는 메티마졸(methimazole), PTU (propylthiouracil), 카비마졸(carbimazole)이 있다. 카비마졸은 체내에서 메티마졸로 전환되므로 메티마졸과 동일하게 작용하며, 전환율은 약 60%이다(카비마졸 10 mg = 메티마졸 6 mg). 원칙적으로 메티마졸을 투여하지만 예외적으로 (i) 임신 첫 3개월 내, (ii) 메티마졸에 대한 경미한 부작용이 있으나 방사성요오드 또는 수술을 시행할 수 없는 경우에는 PTU를 투여한다. 메티마졸은 PTU에 비하여 작용시간이 길어서 1일 1회 투여가 가능하며, 중대한 부작용의 위험도가 낮다. 메티마졸을 투여하는 경우, 치료 초기에는 고용량을 투여하며, 갑상선기능검사 결과를 확인하면서 2.5~5 mg/day까지 감량, 유지한다.


② 부작용(Table 2)
부작용은 대개 경미하지만 드물게 중대한 부작용(전격성 간염, 무과립구증)이 발생할 수 있으므로 치료 초기 환자에게 부작용에 대하여 충분히 설명하여야 한다. 특히 복용 후 황달, 회백색 대변, 진한 소변, 발열, 인후염 증상이 발생하면 즉시 병원을 방문하도록 주지시켜야 한다. 치료 전 백혈구수검사와 간기능검사를 시행하여 절대과립구수(absolute granulocyte count, ANC)가 500/mm3 미만이거나 AST/ALT 수치가 정상 상한치의 5배 이상이면 투여하면 안 된다. 치료 중 일시적인 백혈구 수의 감소 또는 AST/ALT 수치의 증가는 흔히 나타날 수 있으나, 상기 증상이 발생하면 즉시 백혈구수검사와 간기능검사를 시행하여야 한다. 치료 중 피부발진 또는 가려움증 등의 경미한 부작용이 발생하면 항갑상선제와 항히스타민제를 함께 투여하거나 다른 종류의 항갑상선제로 변경하거나 방사성요오드 또는 수술을 시행할 수 있다. 그러나 중대한 부작용이 발생하면 방사성요오드 또는 수술을 시행하여야 한다. 간 손상의 경우, 메티마졸은 담즙울체성(cholestatic), PTU는 간세포성(parenchymal) 형태로 주로 나타난다.





③ 추적검사
치료 시작 4주 후, 초기에는 4~8주마다, 갑상선기능이 정상이 되면 2~3개월마다 갑상선기능검사를 시행한다. TSH와 유리 T4를 측정하며, 총 T3를 함께 측정할 수 있다.


④ 치료기간
메티마졸을 투여할 때 12~18개월 동안 지속적으로 투여하는 것이 보통이다. 미국갑상선학회 권고안에서는 TSH가 정상이면 TSH 수용체 항체가 높더라도 항갑성선제를 중단하도록 권고하고 있으나, 대한갑상선학회 권고안에서는 TSH가 정상이고 TSH 수용체 항체가 음성일 때 중단을 고려하도록 권고하고 있다. 남성, 흡연자, 갑상선종이 큰 경우, TSH 수용체 항체 역가가 계속 높은 경우에는 항갑상선제를 중단하였을 때 재발할 확률이 높다. 우리나라의 경우, 항갑상선제로 치료한 후 재발하였을 때 재치료법은 항갑상선제 재투여가 46.9%, 방사성요오드가 48.4%, 수술이 4.7% 이었다.


(2) 방사성요오드
① 전처치
방사성요오드 후 갑상선중독 증상이 악화될 것으로 예상되는 경우(증상이 심할 때, 유리 T4가 정상 상한치의 2~3배 이상일 때, 노인, 심혈관질환 등의 병발 질환이 있을 때)에는 치료 전후 메티마졸 +/- 베타차단제를 투여한다. PTU는 방사성요오드의 치료 효과를 감소시킬 수 있다는 보고가 있다. 치료 전 반드시 저요오드식을 시행할 필요는 없으나 적어도 치료 1주 전부터는 요오드를 과다 섭취하지 않도록 한다.


② 용량
방사성요오드의 목표는 갑상선기능저하증이 발생하더라도 갑상선기능항진증을 완치시키는 것이므로 충분한 용량을 투여하여야 한다. 고정 용량을 투여하는 방법과 용량을 계산하여 투여하는 방법을 비교하였을 때 치료 효과는 동일하다.


③ 경과
방사성요오드를 적정 용량으로 투여하면 2개월 후 갑상선호르몬이 정상으로 회복되지만, 방사성요오드에 대한 갑상선 세포의 감수성이 다르기 때문에 시간이 지나면서 갑상선기능저하증이 발생하거나 천천히 회복되기도 한다. 치료 3개월 후 많이 회복되지 않거나 치료 6개월 후 정상으로 회복되지 않으면 재투여를 고려하며, 재투여는 적어도 첫 투여 6개월 후 시행한다.


④ 추적검사
치료 후 1개월째, 갑상선기능항진증이 지속되면 6주마다 갑상선기능검사를 시행한다. 만약 갑상선기능저하증이 발생하면 갑상선호르몬을 투여한다(갑상선기능저하증 부분 참조).


(3) 수술
① 전처치
응급 또는 불가능한 상황이 아니라면 항갑상선제를 투여하여 갑상선기능을 정상으로 회복시킨 후 수술한다. 갑상선의 혈류량을 감소시키기 위하여 수술 전 1~2주 동안 무기 요오드(루골용액, SSKI 용액)를 투여한다. 최근에는 투여하기 편하도록 완제품화된 루골용액이 시판되고 있다.


② 수술법
갑상선 전절제술(total thyroidectomy)을 시행하여 수술 후 재발하지 않도록 한다. 갑상선 수술의 경우, 숙련의와 비숙련의 사이의 수술 성적과 합병증 빈도가 매우 큰 차이를 보이므로 반드시 숙련된 갑상선 수술 전문의(외과, 이비인후과)가 수술하여야 한다.


③ 경과
수술 후 항갑상선제와 베타차단제는 중단하며, 칼슘과 intact PTH를 측정하여 필요 시 칼슘과 비타민 D를 투여한다. 갑상선호르몬은 1.6 ㎍/kg/day 용량으로 투여하며, 8주째 TSH를 측정한다(갑상선기능저하증 부분 참조).



갑상선기능저하증(hypothyroidism)


갑상선기능저하증(hypothyroidism)은 말초 혈액 및 조직에 갑상선호르몬이 부족하여 나타나는 임상 상태이다.


1. 진단
1) 증상
갑상선기능저하증의 증상은 <Table 3>과 같다. 갑상선은 전반적으로 딱딱하면서 불규칙하게 만져진다.


2) 갑상선기능검사, 갑상선자가항체, 갑상선초음파
갑상선기능저하증이 의심되면 선별검사(screening test)인 TSH를 측정하지만 강력하게 의심되면 TSH와 유리 T4를 함께 측정한다. 안드로겐, 당질코르티코이드, 만성 간질환, 말단비대증, 신증후군, 전신 동반 질환 등으로 갑상선호르몬결합단백이 감소되면 총 T3와 총 T4가 감소될 수 있으므로 총 T4가 아닌 유리 T4를 측정하여야 한다. 총 T3와 유리 T3는 갑상선기능저하증을 진단하는 데 이용되지 않는다.


① 유리 T4 감소, TSH 증가이면 (현성) 갑상선기능저하증((overt) hypothyroidism), ② 유리 T4 정상, TSH 증가이면 불현성 갑상선기능저하증(subclinical hypothyroidism)이다. 한편 유리 T4 감소, TSH 정상 또는 감소이면 ‘부적절한 TFT’ 상태이며, 중추성 갑상선기능저하증을 감별하여야 한다.


우리나라에서 진단되는 갑상선기능저하증의 가장 흔한 원인인 하시모토 갑상선염은 병리학적으로 만성 림프구성 갑상선염이며, 자가면역성 갑상선염에 속한다. 하시모토 갑상선염의 경우, 90% 이상에서 갑상선과산화효소 항체(anti-thyroid peroxidase antibody, TPO Ab) 양성, 약 50~60%에서 갑상선글로불린 항체(anti-thyroglobulin antibody, Tg Ab) 양성이며, 역가가 높은 것이 특징이다. 약 10%에서는 TSH 수용체 항체가 양성이다.


갑상선초음파에서 갑상선 에코가 비균일하면서 다양하게 나타난다(hetergenous, hypo-, hyper-, iso-echoic).


3) 경과(Fig. 2)
하시모토 갑상선염의 약 10~20%는 현성 갑상선기능저하증으로 진행하며, 불현성 갑상선기능저하증은 1년에 5%씩 현성 갑상선기능저하증으로 진행한다.





2. 치료
갑상선기능저하증의 치료와 관련하여 2012년 미국갑상선학회에서 권고안을 발표한 바 있으므로 권고안과 관련 논문을 중심으로 살펴보기로 한다.


1) 적응증
다음의 경우에는 치료한다. ① 현성 갑상선기능저하증일 때, ② 불현성 갑상선기능저하증이면서 TSH가 10 mIU/L 이상일 때, ③ 불현성 갑상선기능저하증이고 TSH가 정상 상한치와 10 mIU/L 사이이면서 갑상선기능저하 증상이 있거나 갑상선과산화효소 항체가 양성이거나 동맥경화성 심질환이 함께 있거나 심부전이 함께 있는 경우이다.


2) 투여 방법
치료 약제로 L-T4 (L-thyroxine)를 단독 투여하며, 아침 식사 1시간 전 공복으로 복용하는 것이 원칙이나 여의치 않으면 저녁 식사 4시간 후 복용할 수 있다. L-T4 투여를 중단한 후 6주 이내 재투여 시 심질환이나 체중 감소가 없으면 처음부터 이전 용량을 그대로 투여한다. 부신피질기능저하증이 함께 있으면 스테로이드를 먼저 투여한 후 LT4를 투여한다.


3) 투여 용량
초기 용량으로 1.6 μg/kg/day를 투여하는 것이 보통이며, ① 심질환이 없고 60세 미만이면 1.6 ㎍/kg/day(약 100 ㎍/day)를 투여하고, ② 심질환이 있거나 60세 이상이면 12.5~25 ㎍/day를 투여한다. L-T4를 25~50 μg씩 증량하며, 심질환이 있으면 더 천천히 증량한다. 치료 목표는 TSH가 정상 범위이면서 유리 T4가 정상 범위의 상위 1/3에 도달하는 것이다.


4) 추적 관찰
치료 시작 직후 또는 용량을 변경한 후 4~8주째 갑상선기능검사를 시행한다. 적정 용량이 정해진 뒤 6개월 후, 이후에는 1년마다 갑상선기능검사를 시행하며, 상황에 따라 더 자주 시행할 수 있다. 검사 당일에는 L-T4를 복용하지 말고 채혈하도록 한다.


5) 임신
임신 시 다음의 경우에는 치료하며, 치료 목표는 trimester-specific TSH range에 도달하는 것이다.
① 조만간 임신을 예정하고 있거나 1st trimester이면서 TSH가 2.5 mIU/L와 정상 상한치 사이일 때, ② 2nd trimester이면서 TSH가 3.0 mIU/L와 정상 상한치 사이일 때, ③ 3rd trimester이면서 TSH가 3.5 mIU/L와 정상 상한치 사이일 때이다. 한편 L-T4를 복용하고 있던 여성에서 임신이 확인되면 즉시 갑상선기능검사를 시행한다.


임신 시 trimester-specific TSH range는 다음과 같다.


▶ 1st trimester: 0.1~2.5 mIU/L
▶ 2nd trimester: 0.2~3.0 mIU/L
▶ 3rd trimester: 0.3~3.5 mIU/L


6) Screening
갑상선기능이상의 screening에 대한 외국 학회의 권고안은 <Fig. 3>과 같다.





결론


갑상선기능항진증의 치료법에는 항갑상선제, 방사성요오드, 수술이 있으며, 장단점을 충분히 고려한 후 신중하게 선택하여야 한다. 환자에게 각 치료법의 장단점과 부작용을 자세하게 설명하여야 하며, 부작용이나 갑상선기능저하증이 발생하는지 주의 깊게 관찰하여야 한다. 갑상선기능저하증은 L-T4로 치료하며, 심질환이나 부신피질기능저하증의 동반 여부 및 연령을 고려하여 투여 용량을 결정한다. 임신 시 갑상선기능이상의 치료 목표는 trimester-specific TSH range에 도달하는 것이다.




출처: 디아트리트 VOL. 16 NO. 2 (p6335-6341)

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