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임상최신지견


[심장내과] 고혈압 치료의 최신지견

박병원 (순천향의대 서울병원 심장내과)




고혈압 치료의 최신지견



고혈압은 잘 알려진 심뇌혈관질환의 위험인자 중 하나로 고혈압의 진단과 적절한 치료는 환자의 예후 개선에 중요하다. 최근 고혈압에 대한 많은 홍보와 교육을 통하여 고혈압의 인지율, 치료 및 조절률이 개선되고 있으나 아직 적절한 치료 목표에 도달하지 못하는 경우가 많이 있다. 적절한 임상 진료를 위한 가이드라인의 적용은 큰 도움이 된다.


2013년 유럽심장학회의 고혈압 가이드라인을 시작으로 같은 해 대한고혈압학회 고혈압 가이드라인, 2014년 JNC8이 발표되었다. 이들 가이드라인들의 공통점과 차이점을 적절히 살펴보고 진료에 활용한다면 고혈압 환자의 예후 개선에 도움이 될 것이다. 따라서 최근 개정된 가이드라인들을 실제 임상에서 어떻게 적용할지 살펴보고자 한다.



고혈압의 기준


고혈압 기준은 수축기혈압이 140 mmHg 이상이거나 이완기혈압이 90 mmHg 이상으로 모든 가이드라인에서 같다. 적정한 혈압도 수축기혈압은 120 mmHg 미만이면서 이완기혈압이 80 mmHg 미만으로 정의하고 있다. 고혈압 전단계는 고혈압과 적정 혈압의 경계로 분류되며 수축기혈압 120~139 mmHg이거나 이완기혈압이 80~89 mmHg인 것으로 정의한다. 고혈압 정도에 따라 수축기혈압이 140~159 mmHg이거나 이완기혈압이 90~99 mmHg일 때 1기 고혈압으로 분류하며, 수축기혈압이 160 mmHg 이상이거나 이완기혈압이 100 mmHg 이상인 경우 2기 고혈압으로 분류한다. 유럽심장학회에서는 추가적으로 수축기혈압이 180 mmHg 이상이거나 이완기혈압이 110 mmHg 이상인 경우를 3기 고혈압으로 따로 분류하여 혈압 상승의 위험을 강조하였다. 고령에서는 이완기혈압은 정상이나 수축기혈압만 상승되면서 맥압이 증가되는 수축기 단독 고혈압(isolated systolic hypertension)이 흔한데, 이는 수축기혈압이 140 mmHg 이상이면서 이완기혈압은 90 mmHg 미만인 경우이다.


대한고혈압학회에서는 혈압 측정 방법에 따라서도 고혈압의 기준을 제시하고 있다. 최근 전자혈압계가 널리 사용되어 가정에서도 쉽게 혈압을 측정할 수 있으며, 이는 환자의 순응도 개선과 백의 고혈압의 평가에도 도움이 된다. 가정 혈압은 대게 진료실 혈압보다 낮게 측정되므로 가정 혈압 평균이 135/85 mmHg보다 높으면 고혈압으로 정의한다. 24시간 활동 중 혈압 측정(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)은 낮 시간 및 수면 중의 혈압을 측정하여 백의 고혈압 및 가면 고혈압의 감별과 고혈압의 조절 정도, 환자의 예후 평가에 도움을 준다. ABPM 측정에 따른 고혈압의 정의는 각각 하루 평균 혈압 130/80 mmHg, 주간 평균 혈압 135/85 mmHg, 야간 평균 혈압 120/70 mmHg 이상인 경우이다. 야간 혈압이 10% 이상 떨어지지 않는 환자를 nondipper로 분류하며, dipper에 비하여 심혈관 사고 위험이 3배 정도 높다.



심혈관 위험도 분류 및 고혈압 약제 선택


고혈압 치료는 궁극적으로 심혈관질환의 발생을 막기 위함으로 심혈관 위험도를 분류하여 치료 전략을 세워야 한다. 위험인자가 없으면서 고혈압 전단계인 환자는 최저 위험군으로 분류되며, 10년 심혈관 사고 발생률은 5% 미만으로 낮다. 그러나 10년 심혈관 사고 발생률이 15% 이상으로 상승되는 고위험군은 아래와 같이 분류된다.


첫째로 2기 고혈압 환자이면서 한 가지 이상의 위험인자가 있는 경우, 둘째는 고혈압 전단계 또는 1기 고혈압이더라도 세 가지 이상의 위험인자 또는 무증상 장기 손상이 있는 환자이다. 마지막으로 당뇨 또는 만성 콩팥병이 있거나 심혈관질환이 이미 발생한 환자이다(Table 1).




이와 같이 고혈압의 중증도 분류만으로 환자의 심혈관 위험을 예측할 수 없으므로 치료 시작 및 추적관찰 중 정기적인 위험도 평가가 필요하다. 공통적으로 모든 가이드라인에서 생활습관 개선으로 호전되지 않는 고혈압 1기(140/90 mmHg 이상)부터 약물치료를 권고하고 있다. 그러나 약물치료의 시작 시기는 혈압의 수치뿐만 아니라 심혈관질환의 위험인자 및 목표 장기 손상 유무를 고려하여 결정하여야 한다.


JNC8에서는 60세 이상의 고령 환자의 경우 150/90 mmHg 이상으로 혈압이 상승될 경우 치료 시작을 권고하고 있다(Table 2). 처음 약물치료를 시작한 경우에는 2~4주 이내에 추적하여 혈압 조절 여부 및 약제 부작용을 평가하여야 한다. 이후 목표 혈압에 도달한다면 3~6개월마다 환자를 추적하여야 하며, 적어도 2년에 1번은 위험인자 및 무증상 장기 손상에 대한 평가를 한다. 약물치료를 하지 않는 고혈압 전단계 환자 또는 백의 고혈압 환자도 적어도 1년에 1번 진료실 혈압 및 심혈관 위험도를 평가하기 위해 추적관찰을 추천한다.




유럽심장학회 및 대한고혈압학회에서는 약제에 제한 없이 5종의 약제(ACEI, ARB, BB, CCB, diuretics) 중 적응증 및 임상 의사의 판단에 따라 투여할 것을 권고하고 있다. 그러나 JNC8에서는 베타차단제(BB, beta-blocker)를 1차 약제에서 제외하였다.


베타차단제는 혈당 및 지질 대사 장애를 초래할 수 있고, 천식이나 만성 폐쇄성 폐질환 등의 호흡기질환 환자에서 주의를 요하는 약제이다. 그러나 빈맥성 부정맥 및 심혈관질환이 있는 환자나 심박수가 높은 젊은 환자에서는 효과적이므로 선택적으로 투여한다면 1차 약제로 고려할 수 있다(Table 2). 단일 약제로 혈압이 조절되지 않거나 혈압 상승이 심한 고위험 환자는 병합치료를 필요로 한다. 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEI)와 안지오텐신 차단제(ARB)의 병합치료는 신기능 악화 및 고칼륨혈증 등의 부작용으로 권고되지 않으나 다른 약제는 모두 병합하여 사용이 가능하다.



동반 질환에 따른 치료


1. 관상동맥질환
뇌졸중(Stroke)은 혈압이 낮을수록 발생률이 감소되나 심혈관질환 사망률은 J-curve를 보이는 것이 알려져 정상 혈압 이하의 혈압 강하는 주의를 요한다. 2009년 ONTARGET 연구에서 이완기혈압 72 mmHg 이하로 낮았던 군은 오히려 심혈관질환 발생률이 증가되는 결과를 보였다. 그러나 최근 발표된 SPRINT 연구에서는 수축기혈압 목표를 120 mmHg 미만으로 했을 때 심혈관질환 발생률이 감소되는 상반된 결과를 보여 임상의사의 적절한 판단하에 환자의 목표 혈압 설정이 필요하다.


이완기혈압이 60 mmHg 미만으로 저하되면 관상동맥 혈류량이 감소되어 심근허혈이 발생할 수 있으므로 주의를 요한다. 특이 당뇨병이나 맥압이 증가된 고령 환자에서 수축기 고혈압을 조절하려다 보면 발생 위험이 있으므로 가능하면 이완기혈압이 60 mmHg 이하로 떨어지지 않도록 해야 한다.


2. 당뇨병

당뇨 환자의 목표 혈압은 가이드라인에 따라 다르게 권고하고 있다. JNC8과 미국당뇨병학회(ADA)에서는 당뇨가 없는 고혈압 환자와 같이 140/90 mmHg로 권고하였으나 유럽 및 대한고혈압학회에서는 140/85 mmHg로 권고하였다. 이는 HOT, UKPDS, ACCORD 연구 등에서 이완기혈압 80~85 mmHg 군의 환자들이 좋은 예후를 보였기 때문이나 JNC8 에서는 근거가 충분치 않은 것으로 판단하여 이완기 목표 혈압이 다르다.


3. 만성 콩팥병
만성 콩팥병 환자에서도 위와 같은 이유로 권고되는 목표 혈압이 가이드라인에 따라 다르다. JNC8에서는 140/90 mmHg 미만을 권고하고 있으나, 대한고혈압학회 및 KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 가이드라인에서는 단백뇨를 동반한 환자에서 130/80 mmHg 미만으로, 유럽심장학회에서는 130/90 mmHg 미만으로 권고하고 있다. 이러한 차이는 상반된 연구 결과 및 부작용 우려에 의한 것으로 보인다. 만성 콩팥병 환자에서 목표 혈압을 낮추었을 때 AASK 연구에서 단백뇨가 있는 경우는 신기능 악화 및 만성 신부전으로의 진행을 늦추었으나, ACCORD 연구에서는 저혈압 및 신기능 악화, 고칼륨혈증 등의 부작용이 증가하였다. 따라서 만성 콩팥병 환자에서는 적절한 혈압 조절뿐만 아니라 신기능 및 전해질 이상에 대한 추적관찰이 매우 중요할 것으로 보인다. KDIGO에서는 단백뇨가 있는 환자의 경우 ACEI 또는 ARB를 1차 약제로 추천한다.


4. 고령
고령에 대해서도 각각의 가이드라인에서 차이를 보인다. 고령으로 분류된 연령 기준은 대한고혈압학회는 65세 이상, JNC8은 60세 이상, 유럽심장학회는 80세 이상이다. 이는 고령의 정의가 나이보다는 기존 연구 결과에 포함되었던 연령을 기준으로 분류했기 때문으로 보인다. 연령 기준은 차이를 보이나 목표 혈압은 150/90 mmHg 미만으로 차이가 없다.



결론


고혈압은 혈압뿐만 아니라 심혈관 위험인자 및 증상이 없는 장기 손상에 대한 평가가 중요하다. 가이드라인들은 일반적으로 치료 목표 혈압을 140/90 mmHg 미만으로 권고하고 있으나, 심혈관질환 환자에서는 J-curve를 고려해야 한다. 동반 질환에 따라 목표 혈압을 설정해야 하나, 이는 각각의 가이드라인들에 차이를 보인다. 그러므로 임상의사는 환자의 나이, 위험인자 및 장기 손상 정도를 고려하여 적절한 혈압을 설정하고 위험인자를 교정하는 맞춤 치료가 필요할 것이다.



출처: 디아트리트 VOL. 16 NO. 2 (p6318-6321)

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