[호흡기내과] 폐쇄성 수면 무호흡 증후군의 진단과 치료

 

 

 

 

신 철

 

고려의대 안산병원 호흡기내과

 

 

 

 

폐쇄성 수면 무호흡 증후군의 역학적 특성 및 정의

 

폐쇄성 수면 무호흡증 증후군(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)은 서양 성인의 2~4%에서 나타나며 우리나라는 남성의 경우 4.5%, 여성의 경우 3.2%의 유병률을 나타내는 일반적인 증상이다. 폐쇄성 수면 무호흡증(obstructive sleep apnea, OSA)은 수면 중 반복적인 상기도의 부분적 혹은 완전한 폐쇄(Fig. 1)를 특징으로 하며 산소포화도의 감소(oxygen desaturation) 여부에 관계없이 호흡량이 최소 10초 이상 완전히 정지한 상태로 정의된다(Fig. 2).

 

 

 

 

수면 중 폐쇄성 호흡이상의 진단기준

 

1. 폐쇄성 수면 무호흡 증후군의 진단기준

폐쇄성 수면 무호흡 증후군은 아래와 같이 임상 증상 A 또는 B와 수면 다원검사상에서의 기준 C가 모두 충족되는 경우에 진단되며 임상 증상을 동반하지 않고 폐쇄성 수면 무호흡이 5회 이상인 경우를 폐쇄성 수면 무호흡증이라고 하며 임상 증상을 동반하는 경우를 폐쇄성 수면 무호흡 증후군(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)이라 명명한다(A 또는 B + C).

 

 

 

A. 과도한 주간 졸리움증(excessive daytime sleepiness)

B. 다음 관련 증상 중 2개 이상이 존재하는 경우

- 수면 중 숨이 막히는 느낌이나 헐떡거림(chockings or gaspings during sleep)

- 수면 중 반복적으로 깨는 현상(awakenings during sleep)

- 자고 나도 피로가 지속되는 경우(unfreshed sleep)

- 주간 피로(fatigue)

- 주간 집중력 저하(impaired concentration)

C. 수면 다원검사 : 폐쇄성 호흡 이상 현상(obstructed breathing events)이 시간당 5회 이상인 경우

 

이러한 호흡이상 현상에는 폐쇄성 수면 무호흡증 외에도 아래와 같은 저호흡(hypopnea) 또는 호흡 노력성 각성(respiratory effort-related arousals)을 포함한다.

 

2. 무호흡(apnea)의 진단기준

다음 기준을 모두 만족하는 경우에 무호흡으로 진단한다.

- Thermal sensor의 최대 진폭이 기저 호흡량의 90% 이상 감소

- 무호흡이 10초 이상 지속

- 무호흡 기간의 90% 이상에서 무호흡의 진폭 감소 기준을 만족

 

3. 저호흡(hypopnea)의 진단기준

2007년 미국수면학회에 따르면 다음과 같은 기준을 모두 만족해야 한다.

- Nasal pressure sensor의 진폭이 기저 호흡량의 30% 이상 감소

- 감소한 기간이 적어도 10초 이상 지속

- 저호흡이 발생하기 전 기저 수준의 산소포화도에 비해 저호흡이 발생한 후 혈중 산소포화도의 4% 이상 감소

- 저호흡 기간의 90% 이상에서 저호흡의 진폭 감소 기준을 만족

 

4. 호흡 노력성 각성(respiratory effort-related arousal, RERA)의 진단기준

호흡 노력성 각성은 호흡 노력이 증가하여 각성을 유발시키는 일련의 호흡이상이며 무호흡이나 저호흡의 기준을 충족하지 않는 것을 말한다. 이를 진단하기 위해서는 다음과 같은 기준이 충족되어야 한다.

- 점진적으로 식도압이 음압으로 진행하다 잠에서 깨면서 종결되며 이러한 호흡 노력 현상이 10초 이상 지속되어야 함

 

 

폐쇄성 수면 무호흡의 정량화와 중증도의 평가기준

 

폐쇄성 수면 무호흡을 정량화하는 데는 무호흡-저호흡 지수(apnea-hypopnea index, AHI)와 호흡 장애지수(respiratory disturbance index, RDI)가 사용된다. AHI는 수면 중 무호흡과 저호흡의 총 횟수를 총 수면 시간으로 나눈 것이다. RDI는 수면 중 무호흡과 저호흡의 총 횟수에다 호흡 노력성 각성을 더한 것을 총 수면 시간으로 나눈 것을 말한다.

무호흡-저호흡 지수(apnea-hypopnea index, AHI)가 5 이상일 경우를 폐쇄성 수면 무호흡증으로 진단하는 데 이는 AHI가 5 이상일 경우 고혈압이나 주간 졸리움증, 그리고 자동차 사고의 위험이 증가했기 때문이다.

중증도는 호흡장애지수(RDI)를 근거로 평가하는데 경도(mild)는 RDI가 시간당 5에서 15인 경우, 중등도(moderate)는 RDI가 15에서 30인 경우, 중증도(severe)는 RDI가 30 이상인 경우로 정한다.

 

폐쇄성 수면 무호흡증의 특징 및 유발인자

 

1999년 미국수면학회에서 언급한 폐쇄성 수면 무호흡증과 관련된 특징은 다음과 같다(Table 1).

 

 

 

 

 

폐쇄성 수면 무호흡 증후군의 치료

 

앞서 설명한 바와 같이 폐쇄성 수면 무호흡증은 주간 졸리움증을 초래하여 삶의 질을 떨어뜨릴 뿐 아니라, 심혈관계 질환과 같은 질병을 유발하므로 반드시 치료해야 한다. 폐쇄성 수면 무호흡증을 치료하는 데 있어 내과적, 행동학적, 외과적 치료 등이 시행되고 있으며 부가요법(adjunctive therapy)이 일차치료에 부가적으로 사용될 수 있다.

 

1. 지속적 기도 양압술(Continuous positive airway pressure therapy, CPAP therapy)

폐쇄성 수면 무호흡증의 일차 치료로써, CPAP은 상기도에 pneumatic splint를 제공하여 기도의 협착을 막고 AHI를 감소시킨다. CPAP은 moderate에서 severe의 폐쇄성 수면 무호흡증의 치료를 위해 사용된다. 또한 CPAP는 자가 보고 졸리움(self-reported sleepiness)이나 삶의 질을 향상시키기 위해, 그리고 폐쇄성 수면 무호흡증이 있는 고혈압 환자에게서 부가적인 치료법으로 사용된다. 적정 CPAP 압력은 모든 수면 단계 및 자세에서 무호흡, 저호흡, RERA, 코골이를 없앨 수 있는 최저압을 의미한다. 이때 필요한 압력은 숙련된 테크니션에 의해 야간 수면 다원검사를 통해 결정된다.

CPAP 치료는 삶의 질을 향상시키고, 주간 졸리움을 개선하여 인지기능을 향상시키는 것으로 알려져 있다. 그 뿐 아니라 중증의 폐쇄성 수면 무호흡증을 가진 환자에서 CPAP를 치료하였더니 24시간 평균 혈압이 3~4mmHg 감소하였으며, 이러한 혈압이 감소하는 경향은 고혈압을 이미 가지고 있는 환자들에게서 더욱 뚜렷하게 나타나 이들에서 7.9mmHg까지 감소시키는 것으로 보고되었다.

 

2. 행동치료(Behavioral therapy)

행동치료에는 BMI를 25kg/m² 이하로 체중을 줄이는 것, 운동, 자세치료(positional therapy), 알코올이나 안정제의 복용을 피하는 것 등이 포함된다. 체중을 줄이는 것은 폐쇄성 수면 무호흡증이 있는 비만한 사람에게서 AHI를 줄이는데 효과가 있다. 수면 자세는 상기도의 크기와 개방성에 영향을 미치는데 특히 똑바로 누운 자세에서 상기도의 면적을 감소시킨다.

이러한 원리에 근거해 자세치료는 수면동안 환자를 똑바로 눕지 않도록 유지시키는 방법이며 똑바로 누운 상태에서보다 똑바로 눕지 않았을 경우 AHI가 50% 정도 감소되는 폐쇄성 수면 무호흡증 환자의 증상을 완화시키는 데 효과적인 이차적 치료 혹은 일차 치료에 부가적인 치료법으로 사용된다. 자세치료를 위한 방법으로는 알람, 베개, 테니스 공, 그리고 매트리스 치료법 등이 사용되고 있다.

 

3. 구강 내 장치(Oral appliances)

CPAP만큼 효과적이지는 않지만 구강 내 장치는 경도에서 중등도의 폐쇄성 수면 무호흡이 있는 경우, CPAP에 치료효과를 나타내지 않는 경우, CPAP이나 행동치료에 실패한 경우에 사용될 수 있다. 구강 내 장치는 상기도를 확장시키거나 허탈성을 감소시킴으로써 상기도의 개방성을 유지시킨다. 하악 재위치 장치(mandibular repositioning appliances, MRA)는 수면 중 착용하며 하악골을 앞으로 당김으로써 인두강을 확장시키는 역할을 한다. 혀 견인장치(tongue retaining device, TRD)는 오직 혀를 전방위치로 유지시키는 장치이다.

 

4. 수술적 치료(Surgical treatment)

외과적 수술법은 폐쇄성 수면 무호흡증을 치료하기 위한 일차적인 방법으로 사용되어 왔다. 수술적 치료방법에는 다양한 종류의 상기도 재건술(upper airway reconstructive)이나 우회술(bypass procedure) 등이 있다. 수술 시행 전 폐쇄성 수면 무호흡증의 진단이 선행되어야 한다. 이는 증상의 중증도를 평가하고 수술의 치료 성과를 평가하기 위함이다. 

 

5. 부가 요법(Adjunctive therapy)

비만 대사수술(bariatric surgery), 약물 치료, 산소 치료 등이 있다. 비만 대사수술은 체질량 지수(body mass index, BMI)가 40 이상이거나 또는 체질량 지수가 35 이상이고 중요한 질병을 동반한 사람들에게서 몸무게를 감소시키는 데 효과적인 방법이다. 비만 대사수술은 비만 환자들에서 폐쇄성 수면 무호흡증을 치료하기 위한 부가 요법으로 사용될 수 있다.

갑상선 기능 저하증이나 말단 비대증을 가진 사람을 제외하고 폐쇄성 수면 무호흡증을 치료하는 데 널리 효과적인 약물 치료법은 없다. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonergic uptake inhibitors, SSRI), 프로트립틸린(protriptyline), 메틸 잔틴 유도체(methylxanthine derivatives)인 아미노필린(aminophylline)과 테오필린(theophylline), 그리고 에스트로겐 치료법은 폐쇄성 수면 무호흡증을 치료하는 데 권고되지 않는다. 국소 비강 코티코스테로이드는 폐쇄성 수면 무호흡증 환자에서 AHI를 감소시키고 비염을 완화시킬 수 있다. 그러므로 폐쇄성 수면 무호흡증의 일차 치료에 부가적으로 사용될 수 있다.

 

산소 치료는 폐쇄성 수면 무호흡증의 일차 치료로써 권고되지 않는다. 만약 산소 치료가 저산소증(hypoxemia)을 치료하기 위한 다른 일차 치료에 부가적으로 사용된다면 반드시 저산소증이 완화되었는지 확인해야 한다. 산소 치료 자체는 야간 저산소증을 호전시킬 수 있지만 무호흡 기간을 연장시킬 수 있고 호흡기계의 질환을 동반한 환자들에게서 야간 과탄산증(hypercapnia)을 악화시킬 수 있다. 모다피닐(modafinil)은 효과적인 양압기 치료가 이루어 졌거나 졸리움을 유발하는 다른 요인이 확인되지 않음에도 불구하고 지속적으로 졸리움을 호소하는 폐쇄성 수면 무호흡증 환자에서 잔존하는 주간 졸리움증을 치료하는 데 사용되도록 권고된다. 모다피닐을 사용하기 전에 양압기를 잘 사용했는지, 마스크 착용이 제대로 이루어지고 있는지, 충분한 수면을 취하고 있는지, 수면 위생은 양호한지, 기면증이나 하지 불안 증후군 같은 다른 수면 장애가 없는지를 감별해 이러한 요소들을 배제시키는 것이 필요하다. 모다피닐은 양압기 치료에 부가적으로 사용되어야 한다.