[호흡기내과] 만성폐쇄성 폐질환 치료의 최신 지견

 

 

 

 

 

오 연 목

 

울산의대 서울아산병원 호흡기내과

 

 

 

 

 

만성폐쇄성 폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)은 흔한 질병으로써 45세 이상 국내 유병률이 17.2%로 아주 높고 또한 COPD로 인한 사망률도 높아서 국내 인구 10만 명당 14.5명의 사망률을 보이는 주요 질환이다.

본 글을 통해서 만성폐쇄성 폐질환의 진단과 치료에 대해서 최신 지견을 소개하여 선생님께서 실제 환자를 진료하는 데 도움을 드리고자 하였다.

 

 

증례1

56세 남자 환자가 경사진 곳을 오르면 숨이 차다고 찾아 왔다. 호흡곤란 증상은 몇 년 전부터 발생하여 조금씩 더하는 것 같다고 하였다. 기침이나 객담은 호소하지 않았고 흡연력이 27갑년으로 8년 전 금연하였다고 한다.

 

질문 1-1. 상기 환자에 대해서 진단 목적으로 흉부 엑스선을 촬영하였다. 엑스선은 양폐 음영이 검게 감소되어 있었고 양측 횡격막 위치가 하방으로 전위되었으며 편평하게 되어 있었다. 이 환자를 진단하는 데 다음 검사는 무엇이겠는가?

 

질문 1-2. 이 환자에게 적절한 처방 약은 무엇이겠는가?

 

 

아래 해설은 저자가 대한내과학회지에 게재한 내용에서 발췌하였음을 미리 밝힌다.

 

 

 

COPD 진단 

 

1. COPD를 진단하려면 다음 세 가지 조건을 모두 만족해야 한다.

1) 전형적 COPD 병력

2) 흉부 엑스선상, 폐 실질에 이상 소견 없음

3) 폐활량측정법상 ‘폐쇄성’ 장애 소견

 

2. 전형적 COPD 병력

- 서서히 진행하는 운동호흡곤란(exertional dyspnea)

초기에는 가파른 곳을 오를 때나 힘든 일을 할 때만 호흡곤란이 있다가 점차 호흡곤란 정도가 심해지면 평지를 서둘러 걸을 때도 호흡곤란이 있게 되고 나중에는 다른 사람과 걸으면 뒤쳐지게 되며 중간중간 쉬면서 걷게 된다.

- 호흡곤란 시작 연령 40대 후반 이후

호흡곤란 시작 연령이 어려서나 아니면 젊어서였다면 천식, 기관지확장증, 폐결핵 후 폐실질 파괴 상태(tuberculous destroyed lung), 심장병, 기타 질병 등을 먼저 생각해야 한다.

- 동반 증상으로 객담이 있기도 하고 없기도 하다.

만일, 혈담이나 객혈을 동반하면 폐암이나 폐결핵 등 다른 병이 있지는 않은지 확인해야 한다.

- 장기간 흡연력이 있다. 

만일, 흡연력이 없다면 천식 등 다른 병을 만성폐쇄성 폐질환보다 먼저 생각해야 한다. 여자도 흡연하면 남자처럼 만성폐쇄성 폐질환이 발생한다.

 

3. 흉부 엑스선

COPD의 흉부 엑스선 소견은 다음 두 소견 중 하나이다.

1) 정상이거나

2) 폐 부피 증가로 횡격막 위치가 내려가면서 편평해짐 또한

폐기종으로 폐 음영이 검게 된다.

 

4. 폐활량측정법(spirometry)

폐기능 검사 중 기본 검사인 폐활량측정법 검사를 시행하여 ‘폐쇄성’ 장애 소견을 보이면 COPD 진단을 할 수 있다. 

1) ‘폐쇄성’ 장애 소견은 FEV₁/FVC < 0.7^*이다.

2) 폐쇄성의 심한 정도는 FEV₁으로 한다.

 

예를 들면, 폐활량측정법 소견이 FEV₁ 1.2liter, FVC 2.4liter라면 FEV₁/FVC는 0.5이고 이는 0.7 보다 작으므로 ‘폐쇄성’ 장애 소견이 있다. 폐활량측정법 검사 기계에 따라서는 FEV₁/FVC는 0.5라고 제시하지 않고 50%라고 제시하기도 한다.

 

^*만성폐쇄성 폐질환을 진단할 때 더 엄밀하게 말하면 속효성 기관지확장제(예. 벤토린 에보할러 2회 흡입) 사용 후 폐활량측정법을 다시 시행하여 FEV₁/FVC < 0.7임을 확인해야 한다.

 

 

   < 질문 1에 대한 부연 설명 >

- 만일 상기 환자의 호흡곤란이 젊은 나이인 20대에 발생하였다면 COPD 보다는 천식을 먼저 생각해야 한다.

- 만일 호흡곤란이 있다 없다 한다면 역시 천식을 먼저 생각해야 한다.

- 만일 장기간의 흡연력이 없다고 하면 다른 질병 때문인지 확인해 보아야 한다.

- 흉부 엑스선상 결핵에 의한 폐실질 파괴(Tuberculous destroyed lung) 소견이 있으면 COPD라고 진단하기 보다는 Tuberculous destroyed lung이라고 진단하는 것이 좋다.

 

 

 

COPD 치료

 

1. 약물치료

흡입제가 경구제보다 효과가 더 크고 부작용이 적어 더 추천하지만 흡입제는 사용법을 환자에게 잘 교육하여야 한다. 만성폐쇄성 폐질환 환자는 특히 고령인 경우가 꽤 있어서 환자가 흡입제를 잘 사용하고 있는지 잘 교육하고 중간중간 확인하여야 한다.

 

1) 지속형 항콜린제 흡입제 또는 지속형 베타2항진제 흡입제

현재 COPD 치료 약제 중 기관지확장 효과가 가장 좋다고 알려진 것은 지속형 항콜린제인 tiotropium이다. 스피리바라는 상품명으로 나와 있고 하루 1캡슐을 흡입하면 된다. 심하지 않은 COPD 환자 중 운동호흡곤란 증상이 있으면 사용할 수 있다. 물론 심한 환자에게도 사용할 수 있다. 보험 인정은 FEV₁ < 80%인 COPD 환자이다.

이 약은 증상 호전, 폐기능 호전, 삶의 질 호전, 운동능력 호전, 악화 감소 등의 효과가 있다.

지속형 항콜린제 대신 지속형 베타2항진제도 사용할 수 있으며 스피리바와 적응증은 유사하며 흡입제로 salmeterol(세레벤트), formoterol(옥시스) 등이 나와 있다.

 

2) 지속형 베타2항진제와 스테로이드 혼합제

상품명으로 세레타이드(salmeterol과 fluticasone), 심비코트(formoterol과 budesonide)로 나와 있는 약제로써 COPD 환자 중 FEV₁ < 50%이면서 COPD 악화가 잦은 경우 도움이 된다. 세레타이드 550μg bid 또는 심비코트 320μg/9μg bid 흡입한다.

이 약도 증상 호전, 폐기능 호전, 삶의 질 호전, 운동능력 호전, 악화 감소 등의 효과가 있다. 또한, 한 대규모 연구에서는 COPD 사망을 감소시킬 가능성까지 보여 주었다.

 

3) 속효성 기관지확장제 흡입제

환자가 호흡곤란을 느끼는 경우(예. 운동 전) 중간중간 사용한다.

속효성 베타2항진제로 salbutamol(=albuterol)이 있고 상품명은 벤토린 에보할러이다. 사용법은 한 번에 2번씩 흡입한다.

 

4) 경구제

테오필린은 상기 흡입제보다 효과가 덜하고 부작용은 더 많아서 상대적으로 중요성이 떨어지지만 흡입제를 잘 사용하지 못하는 환자에게 도움이 된다. 경구형 베타2항진제 역시 부작용이 흡입제보다 더 많아서 상대적 중요성이 떨어진다.

 

5) 거담제

일부 환자에게 도움이 될지 모르나 일반적으로 말해서 효과가 아주 작을 것으로 생각되어 거담제를 널리 사용하는 것은 현시점에서는 권장하지 않는다.

 

2. 기타 치료

1) 금연

2) 운동(호흡재활)

하지 운동(걷거나 속보 등)이 중요하며 점차 운동량을 늘려가서 30분 이상 주 3회 이상 꾸준히 운동하게 권장한다.

3) 산소 치료

저산소증이 심하여 동맥혈 산소 분압이 60mmHg 미만이면 산소 치료 대상인지 평가해야 한다.

4) 예방접종

Influenza 예방접종을 매년 10월경에 시행한다.

폐렴구균 예방접종을 시행한다.

 

 

증례1 질문에 대한 답

1-1. COPD 진단 : 폐활량측정법을 시행한다.

1-2. COPD 치료 : FEV₁ 값이 예측치(=정상치)와 비교하여 50% 보다 크면 스피리바같은 흡입용 지속성 기관지확장제를 처방한다.

FEV₁ 값이 50% 보다 작으면 스피리바에 추가하여 세레타이드 또는 심비코트를 처방하면 된다. 

 

 

COPD 악화의 진단 및 치료

 

만성폐쇄성 폐질환 환자가 그럭저럭 지내다가 객담이 늘고 호흡곤란이 더 심해지면 ‘COPD 악화’ 상태는 아닌지 확인해야 한다. ‘COPD 악화’는 COPD 환자가 나빠질 때를 모두 지칭하는 일반적인 용어가 아니고 특정 질병 상태를 지칭하는 특이적인 용어이다.

COPD 환자가 나빠지는 원인은 ‘COPD 악화’ 외에도 여러 가지가 있다.

 

 

증례2

상기 환자가 COPD로 몇 개월간 치료를 받으면서 그럭저럭 잘 지내다가 수 일 전부터 호흡곤란이 심해져서 찾아 왔다. 환자는 가만히 있으면 괜찮으나 화장실을 가더라도 숨이 차다고 하였다. 환자는 열은 없었으나 객담이 화농성으로 바뀌었고 양이 증가하였다고 한다.

 

질문 2-1. 첫 번째로 시행해야 할 검사는 무엇인가?

 

질문 2-2. 어떤 약을 처방하는 것이 좋겠는가?

 

 

1. COPD 환자가 나빠지는 원인

COPD 악화, 폐렴, 기흉, 부정맥, 심근경색, 폐색전증, 기타

 

2. COPD 악화 진단

COPD 악화는 COPD 환자가 급성기관지염이 왔을 때를 지칭한다고 이해하면 된다. 객담이 늘고 호흡곤란이 증가하지만 폐렴이 없는 상태이다. COPD 악화는 이런 병력과 다른 원인이 아니라는 것을 통해서 진단하는 것이어서 아직 확진 검사는 없다고 할 수 있다.

따라서, 악화 증상이 아주 경하지 않으면 폐렴이 왔는지 확인하기 위하여 흉부 엑스선을 촬영하는 것이 필요하다. 

 

3. COPD 악화 치료

1) 산소

동맥혈산소 분압이 60mmHg 보다 낮거나 산소포화도가 90% 보다 낮으면 산소를 소량 공급(1~2liter/분)해야 한다.

 

2) 기관지확장제

속효성 기관지확장제를 정량식 분무기(metered-dose inhaler)로 흡입시키거나 네뷸라이저로 공급한다.

예. salbutamol 정량식 분무기(100μg/1회분무량) 2~4회 분무, 6시간 간격 흡입

또는, salbutamol 0.5cc(2.5mg)를 식염수 4cc와 섞어서 네뷸라이저, 6시간 간격 흡입

 

3) 스테로이드

경구 또는 정맥 주사

예. prednisolone 0.5mg/kg qd 1~2주 사용한다.

 

4) 항생제

호흡기 원인균에 대한 항생제 1~2주 사용한다.

예. amoxicillin-clavulanate 같은 penicillin계, 2~3세대 cephalosporin계, levofloxacin 같은 quinolone계, 기타 등등

 

 

증례2 질문에 대한 답

1. COPD 악화 진단 : 엑스선을 시행하여 폐렴, 폐기종 등 호흡곤란을 일으킬 만한 다른 병을 찾는다. 없다면 COPD 악화에 대한 치료를 시작한다.

 

2. COPD 치료 : 스테로이드(prednisolone 또는 methylprednisolone)를 체중당 0.5mg 용량을 경구 또는 정맥으로 공급한다. 항생제를 경구 또는 정맥으로 공급한다. 속효성 기관지확장제(예. 벤토린)를 네뷸라이저나 에어로졸 형태로 공급한다.

저산소증이 있으면 산소를 공급해야 하는데 이런 경우는 상급 병원으로 후송하는 것이 좋다.