[순환기내과] 흉통 환자의 진단적 접근

 

 

 

 

민 필 기

 

연세의대 강남세브란스병원 심장내과

 

 

 

 

흉통 혹은 흉부불쾌감은 흔한 증상으로 외래나 응급실로 내원한 환자의 약 2%를 차지한다고 알려져 있다. 심혈관 질환에서 흔히 동반되나 매우 다양한 원인으로 나타나며, 원인 질환에 따라 임상적 중요도 및 예후가 매우 다르므로 세심한 감별진단이 필요한 증상이다. 많은 흉통 환자들이 심한 자각증상이나 징후로 인해서 응급실을 방문하나 경미한 질환이거나 특별한 원인이 없는 경우도 많고, 심하지 않은 자각증상으로 외래를 방문하였으나 당장 응급조치를 취해야 할 정도로 심각하게 생명을 위협하는 경우도 있다. 외국의 보고에 의하면 응급실로 내원한 흉통 환자 중에서 실제로 급성 관동맥 증후군이 의심되는 경우는 약 15~25%에 불과하다고 알려져 있으며, 반대로 급성 관동맥 증후군이 있으나 응급실에서 진단이 되지 않아 퇴원하게 되는 경우도 약 2%에 달한다고 한다. 그러므로 흉통 환자에서 가장 중요한 것은 빠른 시간 내에 그 원인을 찾아내고 질병의 상태에 따라 가장 적절한 치료를 하는 것이다.

 

 

흉통의 원인

 

흉통의 원인은 매우 다양하며 <Table 1>에 요약하였다. 크게 심혈관 질환(심장 질환, 대동맥 질환, 폐혈관 질환)과 비심혈관 질환으로 나누며, 우선 이 두 원인을 감별하는 것이 치료의 방향을 결정하고 예후를 판단하는 데 매우 중요하다.

 

 

 

문진 및 신체검사

 

연령, 성별, 체중, 흡연, 음주력, 활동력, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 심혈관계 질환 및 급사의 가족력 등 혈관계 질환 위험인자를 파악하는 것이 매우 중요하다. 이런 위험인자를 많이 갖고 있는 환자가 흉통을 호소할 때는 허혈성 심질환 등 심혈관 질환을 우선 의심해야 하며, 건강하던 젊고 마른 환자가 갑작스러운 호흡곤란과 흉통을 호소하면 기흉을 제일 먼저 의심할 수 있다. 또 대상포진 등의 피부질환 유무도 자세히 관찰해야 한다. 흉통의 특징을 기술할 때에는 위치, 통증의 양상, 방사통 유무, 통증의 지속시간, 유발 및 완화인자, 동반되는 증상, 발생시간 및 빈도 등을 반드시 파악하는 것이 매우 중요하다.

 

1. 흉통의 위치와 방사부위 

허혈성 심질환의 증상은 대개 흉골하 가슴의 중앙부분, 혹은 흉곽의 양쪽 부위를 모두 걸쳐 나타나며, 정확한 위치를 지적하기가 어려운 경향이 있다. 아픈 부위가 손가락으로 지적할 수 있을 정도로 작은 부위이면 심근허혈의 가능성이 매우 낮다. 흉벽에서 생기는 통증은 표피 조직에 한정되고 압박에 의해 유발되는 특징이 있다. 왼쪽 젖꼭지 밑에 날카로운 통증이 있으면서 오른쪽 상하 흉부로 방사되는 경우는 대부분 기능성 흉통이거나 늑연골염에 의한 것이다. 심근 허혈에 의한 통증은 대개 팔 특히 좌완 척골부에 방사되고 그리고 손목, 명치, 왼쪽 어깨, 목이나 턱 등으로 방사될 수가 있다. 이러한 방사통들은 심낭염이나 식도염, 경추질환인 경우에도 나타난다. 대동맥 박리나 대동맥류가 확장되는 경우에는 통증이 흉부뿐 아니라 배나 등쪽으로 방사되는 경향이 있다.

 

2. 흉통의 지속기간 

안정형 협심증인 경우는 대개 흉통이 10분 미만이며, 증상이 수초 정도로 매우 짧은 경우는 대부분 협심증은 아니며, 만약 전형적인 흉통이 10분 이상 지속되거나 휴식 시에도 나타난다면 급성 관동맥 증후군을 의심해야 하며, 흉통이 30분 이상 지속이 되는 경우는 급성심근경색, 심낭염, 대동맥 박리증, 근골격 질환, 대상포진, 불안신경증 등을 의심할 수 있다.

 

3. 악화 및 유발요인

안정형 협심증은 특징적으로 활동에 의해서 유발되는데, 서둘러 걷거나 언덕 또는 계단을 올라갈 때 잘 나타난다. 그 밖에도 흡연, 과음, 과로, 정신적 스트레스, 갑상선 항진증, 감염, 빈혈 등에 의해서 유발되거나 악화될 수 있다. 유발 요인이 없어도 전형적인 협심증 증상이 생기면 변이형 협심증이나 급성 관동맥 증후군 등을 의심할 수 있다.

 

4. 통증의 해소

안정형 협심증은 통증이 유발되었을 때 즉시 휴식을 취하거나 nitroglycerin을 설하 투여하면 대개 5분 내로 사라진다. 만약 10분 이상 걸리게 되면 불안정 협심증, 급성 심근경색증 등의 급성 관동맥 증후군이나 다른 원인에 의한 흉통을 의심해야 한다.

Nitroglycerin은 식도경련, 식도염의 통증도 완화시킬 수가 있다. 급성 심낭염에 의한 흉통은 특징적으로 몸을 앞으로 구부림으로써 완화되고, 소화성 궤양에 의한 통증은 음식을 먹거나 제산제 복용으로 좋아지는 것이 특징이다. 또한 늑막염에 의한 흉통은 숨을 깊게 내쉬고 참으면 통증이 사라지는 특징이 있다.

 

5. 동반 증상

흉통과 심한 식은땀을 흘리는 경우는 환자가 매우 심각한 상태를 의미하며, 급성 심근경색, 폐색전증, 대동맥 박리 등을 우선 의심해야 한다. 오심, 구토는 하벽 심근경색에서 더 많이 나타난다. 심근경색, 기흉, 폐색전증은 대부분 호흡곤란이 동반된다. 객혈이 동반되는 경우는 폐색전증, 폐암 등을 의심할 수 있겠고, 열이 나는 경우는 폐렴, 늑막염, 심낭염 등을 의심할 수 있겠다.

 

 

허혈성 심질환

 

1. 허혈성 심질환의 증상

협심증의 증상은 환자마다 다양하게 표현되는데, 특징적으로 찌르는 듯한 날카로운 통증보다는 대체로 둔한 통증 혹은 불편한 느낌을 호소한다. 가슴이 아프다, 쥐어짜는 것 같다, 고춧가루를 뿌린 것 같이 따갑다, 짓누르는 듯하다, 숨이 막힌다 등의 증상이 가장 흔하며 때로는 죽을 것 같은 공포감을 동반한다.

그러나 허혈성 심장질환 환자의 약 20%에서는 통증이 전혀 없거나 비전형적으로 나타나며, 특히 당뇨병이 있거나 노인에서 그 빈도가 높다. 노인들은 갑작스러운 호흡곤란과 함께 폐부종이 발생하는 것으로 발현될 수 있고, 갑작스러운 의식소실, 혼돈 상태, 심한 무력감, 부정맥, 혈압의 저하 등으로 나타날 수 있다. 특히 관동맥 질환 위험인자가 많거나 가족력이 많을수록 심장에 의한 증상일 가능성이 높아진다. 전형적 흉통은 특징적인 흉골하 통증 혹은 흉부 불쾌감이 2∼10분 정도 지속되고 운동이나 정신적인 스트레스에 의해 유발되며 휴식 혹은 nitroglycerine에 의해 사라지는 조건을 모두 만족시킬 때 정의한다. 허혈성 심질환 가능성이 낮은 비전형적 흉통은 다음과 같다.

 

1) Pleuritic pain : 호흡이나 기침에 의해 유발되는 칼로 찌르는 듯한 날카로운 통증

2) 복부 중앙이나 하복부에 국한된 통증

3) 손가락으로 가리킬 수 있을 정도로 작은 부위에 국한된 통증

4) 흉벽이나 팔의 압박 또는 움직임으로 재현되는 통증

5) 수시간 이상 일정하게 지속되는 통증

6) 수초 이하로 짧게 나타나는 통증

7) 하지로 방사되는 통증

 

안정형 협심증 환자는 대부분 심한 관동맥 협착이 있으며, 심근 산소요구량이 공급량보다 많을 때 발생한다. 불안정형 협심증과 급성 심근경색증을 급성 관동맥 증후군이라 하는데 관동맥 죽상경화반의 파열과 관동맥내 혈전형성에 따른 관동맥 부분 혹은 완전 폐색에 의한 혈류장애가 공통적인 병태생리이며, 심각한 심근허혈 및 심근괴사로 인해 치명적인 합병증을 동반할 수 있다. 신속하고 적극적인 치료가 필요하므로 빠르고 세심한 감별진단이 필요하다. 급성 심근경색증은 오전에 호발하며, 이는 아침에 교감신경이 항진되어 있고 혈전 생성의 경향이 높기 때문인 것으로 알려져 있다.

대개의 환자들은 자신이 일생 동안 경험하여 온 그 어떤 통증보다도 더 심하고 30분 이상 지속되는 흉통을 호소하며 nitroglycerin 설하정이나 안정에 의해서 호전되지 않는다. 종종 무력감, 오심, 구토, 발한, 죽을 것 같은 느낌이 동반된다. 교감신경의 항진과 좌심실 수축기능 감소로 인해 많은 양의 식은땀을 흘리고 안색이 창백하며 팔다리가 차고 축축하다. 변이형 협심증은 관동맥 경련이 기전이며, 통증은 주로 새벽에 발생하며, 흔히 과도한 흡연, 과로, 과음, 추운 날씨 등에 의해서 유발되거나 악화된다.

 

2. 허혈성 심질환의 진단

허혈성 심질환은 흉통을 유발하는 질환 중 심각한 합병증을 유발하고 유병률도 높으므로 감별진단의 우선순위에 둔다. 심전도는 심근 허혈과 경색을 진단하는 데 예민한 검사법으로 심근허혈의 초기에는 QRS widening, tall T wave, ST-T flattening 등이, 그 후에는 T wave inversion, ST depression 혹은 elevation, 새로운 Q파 생성, LBBB 소견이 나타날 수 있다. 급성 심근경색의 심전도 진단은 전형적인 흉통과 아래 3가지 심전도 중 하나가 있으면 가능하다; 1) 새로운 Q파가 유도 II, III, aVF 또는 V1-V6 또는 I, aVL 중 2 유도 이상에서 존재, 2) 새로운 ST 분절의 상승 또는 하강이 연속되는 2 유도 이상에서 존재, 3) 완전 좌각전도장애. 그러나 심전도는 약 50%에서 심근 허혈 또는 심근 경색을 진단할 수 없다. 안정형 협심증의 경우에는 안정시 심전도가 대부분 정상인 경우가 많으므로 운동부하 검사가 유용하여 운동시 심근허혈의 심전도변화, 전형적인 협심증의 발생, 혈압의 감소 등으로 관동맥 질환을 진단할 수 있다. 급성 관동맥 증후군을 진단하기 위해서는 혈청 심근효소를 측정하는 것도 유용한데 Creatine kinase isoenzyme (CK-MB) 및 troponin T 혹은 I가 많이 사용되며, troponin이 더욱 예민하고 미세한 심근손상도 진단할 수 있다.

이들 심근 효소가 많이 증가할수록 심근의 괴사가 더 광범하게 진행된 경우가 많다. 심초음파 검사는 bed-side에서 쉽게 할 수 있는 검사로 각종 심질환의 진단 및 치료 방침의 결정에 매우 유용하다. 심근 허혈 혹은 경색이 있는 경우 좌심실의 국소 벽운동 장애를 관찰할 수 있고, 좌우심실 기능, 판막기능, 기계적 합병증(심실류, 심낭액 저류, 좌심실내 혈전)을 평가하여 정확한 진단은 물론 환자의 예후를 예측하고 치료의 지표로 사용할 수 있다.

운동부하 혹은 약물부하 심초음파 검사를 이용하면 안정형 협심증 환자에서 좌심실의 국소벽 운동장애가 새롭게 나타나는 것으로 진단할 수 있고, 심근경색증 환자에서는 생존 심근을 판정할 수 있다. Thallium-201, Technetium-99m 등을 이용한 심근관류 동위원소 검사도 심근허혈 및 생존 심근의 판정에 유용하게 이용되는 검사법이다. 관동맥 질환을 결정적으로 진단하는 방법은 관동맥 조영술이다. 단순하게 조영 결손을 방사선을 이용하여 판별하는 것뿐 아니라, 경혈관 초음파 검사나 관동맥 혈류 검사 등을 함께 사용하여 경화반의 성상, 혈전 등의 판별, 미세혈관 협심증 등의 진단에도 도움을 준다. 또 ergonovine 등을 이용하여 혈관 연축성 협심증도 진단할 수 있다. 적응증이 되는 환자는 검사와 동시에 관동맥 중재술을 시행할 수 있다. 최근에는 요골동맥(radial artery)을 이용하거나, closure device를 이용하여 지혈로 인한 불편함도 많이 개선되었다.

 

 

심장 이외의 다른 장기에 의한 흉부 통증

 

1. 대동맥 질환

대동맥 박리의 흉통은 갑자기 시작하여 지속되는 매우 격렬한 통증이 흉부에 발생하며 등으로 방사하고 혹은 허리나 복부 등으로 퍼지는 경향이 있다. 대개 고혈압의 과거력이 있다. 흉부 대동맥류가 확장되어 척추를 침범하는 경우 심한 통증이 밤에 나타나는 것이 특징이다. 흉통 환자에서 흉부 X-선 촬영에 종격동이나 대혈관의 확장이 있으면 의심할 수 있고 CT로 진단할 수 있다.

경식도 초음파도 진단의 정확성이 높고, 대동맥판 역류를 확인할 수 있으며 내막의 tear site도 확인할 수 있으나 semi-invasive한 방법이고, 복부까지 박리가 진행될 때 관찰할 수 없다는 단점이 있다. 대동맥 근위부를 침범한 경우에는 일상적인 경흉부 심초음파 검사에서도 의심하거나 진단할 수 있다.

 

2. 폐색전증

통증은 대개 휴식 시에 갑자기 나타나며 대개 색전증이 생길 수 있는 위험인자를 가지고 있는 경우가 많다. 통증 보다는 호흡곤란이 더 자주 나타나나 사망률이 매우 높은 질환이므로 신속하고 정확한 진단이 매우 중요하다. 일반적으로 폐전색증에 의한 통증은 매우 날카로운 흉곽의 한쪽 벽에서 나타나며 기침이나 심호흡을 함으로써 악화되는 늑막성 흉통이다.

흉부 X-선이나 심전도상 특이 소견이 없고 동맥혈 가스분석상 hypoxia가 확인되면 의심할 수 있고, spiral CT scan을 이용하여 진단할 수 있다. ELISA법을 이용한 D-dimer 측정이 screening test로 이용되며, 심초음파 검사상 RV failure가 확인되면 혈전용해제 치료를 고려해야 하며 과거에 많이 시행하던 lung perfusion/ventilation scan, pulmonary angiography 등은 최근에는 잘 시행되지 않는다.

 

3. 폐기흉

대개 늑막성 흉통이 갑자기 나타나며 급성 호흡곤란을 일으키게 되고 위치는 대개 가슴의 정 중앙보다는 측면에 많이 나타난다. 발생부위의 호흡음이 감소하며, 심전도상 low voltage 소견을 보일 수 있고, 반드시 완전 배기(expiration) 상태에서 흉부 X-선 촬영을 시행하여야 한다.

 

4. 식도 및 위장질환

식도경련이나 식도염에 의한 통증은 음식을 삼키는 경우에 흉골하부 및 명치에 불편함을 느끼게 되며 종종 위산의 역류를 동반하게 된다. 통증의 특징은 대개 타는 듯한 통증이며 음식을 먹거나 먹고 나서 바로 누운 경우 잘 유발되고, 제산제에 의해서 완화되는 것이 특징이다. 때로는 식도질환에 의한 흉부 통증과 협심증은 감별하기가 매우 어렵다. 신물이 올라오는 경우, 음식을 삼키기 어렵거나, 먹고 나서 바로 눕거나 몸을 앞으로 구부릴 때 악화되는 것이 식도염의 특징이다.

식도질환과 협심증이 동시에 존재하는 경우 식도염은 협심증을 유발시키며, 식도의 경련은 협심증과 마찬가지로 nitroglycerin에 의해서 완화되고, ergonovine에 의해서 유발되는 유사한 점이 있다. 소화성 궤양의 증상은 명치 부위에 위치하는 것이 보통이다. 이러한 질환들이 가끔 협심증과 유사한 증상을 나타내기도 하기도 하는데 감별점은 음식과 관련이 있고 제산제에서 완화된다는 점이 특징적인 소견이다.

 

5. 급성 심낭염

대개 협심증보다는 좀 더 날카롭고 위치가 흉부 중심보다는 왼쪽으로 치우친 것이 특징이다. 협심증과 유사하게 방사할 수 있으며 통증은 대개 수 시간 이상 지속이 된다. 주로 기침, 심호흡, 몸통을 비틀거나, 음식을 먹는 경우에 심해진다. 특징적으로 똑바로 앉아서 몸을 앞으로 구부리면 통증이 완화된다. 감기와 비슷한 전구증상을 동반하는 것이 보통이며, 심전도상 전반적인 ST절 상승을 보이고, 심초음파상 심낭삼출을 관찰할 수 있다.

 

6. 흉벽의 통증

늑골연골염이나 근육통에 의해서 생기는 것으로써 특히 심장병에 대한 염려가 많은 사람들에서 심장병과 감별하는 데 의미가 있다. 특징적으로 국소적인 압통이 있으며 몸을 움직이거나 기침을 함으로서 악화되는 경향이 있다. 대상포진은 매우 심한 통증이 나타나 심근 경색과 매우 유사하지만, 수시간 이상 지속적으로 나타나며 흉곽 신경의 분포에 따라서 흉곽 벽에 통증을 호소하며 특징적인 수포가 동반된다.

 

7. 급성 췌장염

마치 급성 심근경색과 유사한 소견을 나타낼 수 있다. 술을 많이 마셨다던지 간담도 질환의 과거력 등이 감별점이 되겠고, 통증은 명치에 있으며 압통을 동반하며 대부분 등으로 방사되며 특히 몸을 앞으로 구부릴 때 심해진다는 것이 특징이다.

 

8. 기능성 혹은 정신성 흉통

불안 혹은 공황장애 등에서 나타나는 신체증상의 하나이다. 이는 1차 진료기관의 외래 흉통 환자의 대부분을 차지할 정도로 흔하여 협심증과의 감별에서 중요한 위치를 차지하며 비교적 특징적인 증상을 호소하므로 쉽게 협심증과의 감별이 가능하다.

대개 통증의 위치는 심장의 첨부에 국한되어 있으며 대개 수 시간 이상 지속되거나 1∼2초 동안 아주 날카로운 통증이 반복적, 발작적으로 나타난다. 대개 정신적으로 스트레스 상황이거나 피곤한 상태에서 많이 나타나며 운동과는 거의 관련이 없으며 심장부위에 압통을 호소하는 경우도 있다. 발작이 나타날 때는 대개 심계항진, 호흡곤란, 사지가 저리거나 마비되는 느낌, 한숨, 어지러움증, 피곤 등을 동반하며 졸도하는 경우도 있다.

환자는 감정적으로 매우 불안정하며 어떠한 약물에 의해서도 완전히 호소되지 않는 경향이 있다. 휴식을 취하거나 운동을 하거나 신경안정제를 사용해서 통증이 완화되는 수도 있다. 사람마다 매우 다양하게 치료에 반응한다는 것도 특징이며, 대개 40대 이하의 젊은 사람에서 흔하다. 기능성 흉통을 의심하는 경우 흉부 X-선, (운동부하) 심전도 검사, 심초음파 검사 등을 시행하여 기질적 원인을 배제해야 한다.

 

 

결론

 

흉통을 일으키는 원인질환은 매우 다양하며 그 임상상도 또한 다양하다. 따라서, 빠른 시간 안에 흉통의 경중도와 위험도를 파악하여 적절한 조치를 취하는 것이 필요한데, 최근 진단 기법들이 많이 발전해 오긴 했으나 역시 가장 중요한 것은 세심한 문진을 통한 병력 청취와 환자가 갖고 있는 심혈관계 위험도의 파악이라 할 것이다. 특히 허혈성 심질환, 대동맥 질환, 폐색전증 등 응급을 요하는 질환의 임상상과 특징을 숙지하여 흉통 환자가 왔을 때 이런 질환들을 우선적으로 배제할 수 있어야 하겠다.