[내분비과] 당뇨병 환자에서 심혈관질환의 예방

 

 

 

 

 

김 상 용

 

조선의대 조선대병원 내분비대사내과

 

 

 

당뇨병 환자의 가장 흔한 사망원인은 심혈관질환이다. 당뇨병이 없는 사람에 비해 남자의 경우에는 2~3배, 여자의 경우에는 3~5배 위험도가 상승한다. 현대사회의 고령화 및 산업화로 인하여 당뇨병의 유병률은 점차 증가하고 있고, 향후 25년 뒤에는 유병률이 현재의 2배 이상이 될 것으로 예측되고 있다. 당뇨병은 심혈관질환의 강력한 독립적 위험인자로 그 유병률 증가는 심혈관질환의 발생 증가라는 중요한 결과를 수반하게 된다.

당뇨병 환자에서 발생한 심혈관질환은 예후 면에서도 좋지 못하다. 한 전향적 연구에서는 급성심근경색증 후의 사망률이 당뇨병을 가진 환자에서 당뇨병이 없는 환자에 비하여 2~3배 높다고 보고하였다. 이는 급성심근경색증뿐만 아니라 불안정성 협심증이나 뇌졸중 등에서도 마찬가지였다.

따라서 당뇨병 환자에서 심혈관질환의 예방을 위한 노력은 중요한 의미를 지닌다. 당뇨병의 발생 초기부터 심혈관질환의 여러 위험인자들에 대한 평가 및 이에 대한 적절한 치료가 필요하다. 여러 연구 및 보고들에도 불구하고 당뇨병 환자에서 심혈관질환의 예방은 여전히 도전과제 중의 하나이며, 발생률은 높은 수준을 유지하고 있다.

 

 

당뇨병은 하나의 단순한 질환이 아닌 여러 대사적, 호르몬적 이상이 군집된 복합적인 질환군이다. 즉, 당뇨병 환자에서 심혈관질환의 예방을 위한 접근은 하나의 요소에만 국한되어서는 안 되며, 환자 개개인에 따라 여러 위험인자들을 파악하고 개선하는 다각도의 접근이 필요하다(Fig. 1). 미국당뇨병학회와 미국심장병학회는 당뇨병 환자에서 심혈관질환의 위험을 줄이기 위한 일차 치료 전략으로 혈당조절 이외에도 여러 위험인자들의 관리(혈압조절, 콜레스테롤 조절, 아스피린 치료, 생활습관 교정)가 중요하다고 강조하였다.

최근 발표된 Steno-2 multiple risk factor intervention의 장기 추적결과에서도 혈당조절과 함께 다른 여러 위험인자들의 조절의 중요성이 제시되었다. 본문에서는 각각의 위험인자들에 대한 여러 연구 결과들을 바탕으로 임상적 근거와 일차 예방법에 대하여 알아보고자 한다. 

 

 

1. 혈당조절

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), Kumamoto 연구 등 많은 역학연구와 메타분석을 통해 당화혈색소와 심혈관질환이 연관이 있다는 사실은 밝혀졌지만, 강화혈당 조절이 심혈관질환을 줄일 수 있는지, 또한 어느 정도까지 혈당을 적극적으로 조절할 것인지에 대해서는 현재 명확하지 않다.

제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 UKPDS 연구에서는 엄격하게 혈당을 조절한 군에서 심혈관계 합병증이 16% 감소하는 것이 관찰되었으나 이는 통계적으로 유의하지 않았다(P=0.052). 제2형 당뇨병 환자에서 강화혈당 조절이 심혈관질환의 높은 위험률을 감소시킬 수 있는지에 대한 의문에 대해 비교적 대규모의 장기적 임상시험들이 지난 십 년 동안 진행되었다(Table 1).

이들 연구 중 2008년에 Action in Diabetes and Vascular Disease-Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE)과 the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) 등 2개 연구가 종료되었고, 엄격하게 혈당을 조절한 군에서 심혈관질환의 발병이 유의하게 감소하지 않았다고 보고하였다.

 

세번째 연구인 Action to Control Cardiovascular Risk inDiabetes (ACCORD)는 목표 당화혈색소를 6% 미만으로 엄격하게 혈당을 조절한 군에서 사망률이 상승하여, 혈당 조절과 관련된 연구 부분은 조기에 종료되었다. 강화혈당 조절군에서 표준 치료군에 비하여 전체 사망률이 증가하였고(1.41 vs. 1.14%/년, 257 vs. 203명 사망, 평균 3.5년 추적, hazard ratio [HR] 1.22 [95% CI, 1.01~1.46]), 심혈관질환에 의한 사망도 비슷한 증가를 보였기 때문이다. 그 원인에 대해서는 명확하지는 않으나 강화혈당 조절군에서 더 잦은 저혈당의 발현, 체중증가, 더 잦은 인슐린 주사 빈도 및 thiazolidinediones 투여, 약물의 상호작용 등의 가능성이 고려되었다.

 

주목해야 할 점은 이들 3대 임상시험에 참여한 대상자들이 당뇨병의 평균 이환 기간이 8~11년에 이르고, 이미 심혈관질환이 있거나 또는 여러 가지 위험인자들을 가지고 있었다는 점이다. 3대 임상시험의 세부분석에 의하면 당뇨병의 이환기간이 짧고, 연구시작 당시 당화혈색소가 낮으며 심혈관질환의 기왕력이 없었던 환자에서는 철저한 혈당 조절이 심혈관질환에 상당한 이득을 주었음을 제시하였다.

 

Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 추적연구 결과에서도 심혈관질환의 위험인자가 없는 비교적 젊은 환자에서 철저한 혈당조절이 주요 심혈관질환의 발병을 57%까지 감소시켰다. 최근에 발표된 UKPDS 10년 추적연구 결과 또한 처음부터 철저한 혈당조절을 시행한 군의 환자들이 표준 치료군에 비하여 심근경색 및 전체 사망률이 유의하게 감소됨이 확인되었다. 즉, 당뇨병 초기에 철저한 혈당 조절이 심혈관질환에 이득을 가져올 수 있으며, 대혈관 합병증이 발생하기 전에 철저하게 혈당을 조절하는 것이 중요하다는 사실을 뒷받침하는 결과이다.

미국당뇨병학회는 2010년 임상진료 권고안에서 대혈관 합병증과 관련하여 다음과 같이 권고하고 있다.

 

● 제1형과 제2형 당뇨병 환자에서 철저한 혈당 조절군과 표준

치료군으로 무작위 배정한 대조 임상시험에서 강화혈당 조절이 심혈관질환의 발병을 유의하게 감소시킬 수 있음을 증명하지 못했다. 그러나 DCCT와 UKPDS의 코호트 장기 추적 연구결과에 의하면 당뇨병 진단 후부터 목표 당화혈색소 7% 미만 또는 7% 정도로 조절하는 것이 대혈관 합병증의 위험을 장기적으로 감소시킬 수 있음을 확인할 수 있었다. 더 많은 증거가 나올 때까지는 일반적인 목표치 당화혈색소 7% 미만이 합당하다.

 

 

2. 혈압조절

당뇨병 환자에서 혈압의 증가는 심혈관질환의 위험도 증가와 연관된다. 당뇨병 환자에서 보다 적극적으로 혈압을 낮춘 경우 심혈관질환의 발생이 억제되었다는 보고가 있다. UKPDS 연구에서 혈압이 144/82mmHg에 도달 시 대조군에 비하여 당뇨병의 합병증, 특히 뇌졸중과 망막증에 도움이 되었으며, Hypertension Optim- al Treatment (HOT) 연구에서는 이완기 혈압 목표가 ≤ 80mmHg인 무작위 추출군에서 주요 심혈관질환의 위험도가 ≤ 90mmHg인 군과 비교하여 51% 감소되었다. 그러나 이 연구에서는 수축기혈압을 130mmHg 이하로 조절하였을 때 심혈관계 질환의 감소는 증명하지 못하였다. 일반적인 공통된 견해는 당뇨병 환자의 경우 130/80mmHg 미만으로 조절하고, 신증이 동반된 경우 환자가 견딜 수 있다면 가능한 낮게 혈압을 조절하는 것이다. 2010년 미국당뇨병학회는 혈압조절 목표로 수축기 혈압 < 130mmHg, 이완기 혈압 < 80mmHg를 권고하였다.

 

안지오텐신전환효소 억제제는 고혈압의 동반 유무와 관계없이 심혈관계 고위험군의 환자에서 심혈관질환의 개선 효과를 보여 주었다. 안지오텐신 II 수용체차단제 또한 좌심실 비대를 동반한 당뇨병 환자에서 베타차단제에 비해 심혈관질환 개선 효과가 우수함을 보여주었다. 따라서 당뇨병 환자의 고혈압 초기 치료로써 안지오텐신전환효소 억제제나 안지오텐신 II 수용체차단제가 일차 약물로 권고되고 있다. 초기 치료에도 불구하고 대개의 당뇨병 환자들은 고혈압에 대하여 복수약제 처방이 필요하게 된다.

티아지드계 이뇨제, 베타차단제, 칼슘통로차단제 또한 메타분석에서 심혈관질환의 위험도를 낮추는데 이득을 보여주어 추가적인 약제로 고려될 수 있겠다. 미국당뇨병학회는 목표혈압에 도달하기 위한 이차 약제 필요 시 티아지드계 이뇨제 추가를 권고하였다(GFR ≥ 30ml/min per 1.73㎡).

 

 

3. 콜레스테롤 조절

LDL 콜레스테롤이 죽종형성 과정에서 중요한 요소이고, LDL 콜레스테롤 저하가 관상 심장질환과 뇌졸중의 위험을 감소시킨다는 결과에 근거하여 당뇨병 환자에서 심혈관질환 발생을 감소시키기 위해 일차적으로 LDL 콜레스테롤을 감소시키기 위한 치료를 시행하는 것은 일반적이다.

많은 임상 대조 연구에서 스타틴을 이용한 LDL 콜레스테롤 감소가 당뇨병 환자에서 심각한 심혈관질환의 발생 위험을 감소시키는 것으로 나타났다. Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS)에서 2,838명의 당뇨병 환자에게 atorvastatin을 투여하였을 때 급성심혈관질환이나 뇌혈관질환의 의미 있는 감소가 보고되었고, 이로 이한 사망률은 27% 감소시키는 것으로 보고되었다.

 

LDL 콜레스테롤과 함께 중성지방 및 HDL 콜레스테롤의 역할 또한 주요하게 생각해야 할 부분이나 이에 대해서는 일관된 의미 있는 임상시험 결과들을 보여주지 못하고 있다. 당뇨병 환자에서 LDL 콜레스테롤 이외에 중성지방이나 HDL 콜레스테롤의 치료가 어떠한 관점에서 어느 정도까지 심혈관질환을 예방하는지에 대해서는 명확하지 않으며 대규모 연구가 요구된다. 또한 스타틴과 다른 지질강하제와의 병합요법을 통해 치료 목표에 도달하는 것이 스타틴 단일요법을 사용하는 것에 비해 심혈관질환을 예방하는 데 보다 효과적이라는 연구결과는 아직 없다.

 

미국당뇨병학회는 2010년 임상진료 권고안에서 다음과 같이 권고한다.

 

● 심혈관질환이 있는 당뇨병 환자, 심혈관질환은 없으나 1개 이상의 심혈관질환의 위험인자를 가진 40세 이상의 당뇨병 환자는 지질 기저치에 관계없이 생활습관 개선과 함께 스타틴 치료를 병행한다.

● 위보다 낮은 위험군(심혈관질환이 없고 40세 미만)은 LDL 콜레스테롤이 100mg/dL 이상 혹은 여러 개의 심혈관질환 위험인자를 가지는 경우 생활습관 개선에 스타틴 치료 병행이 고려되어야 한다.

● 심혈관질환이 없는 경우 일차 목표는 LDL 콜레스테롤 < 100mg/dL이다.

● 심혈관질환이 있는 경우 고용량의 스타틴을 사용한 LDL콜레스테롤 < 70mg/dL로 더 낮은 목표치가 선택된다.

● 중성지방 < 150mg/dL, HDL 콜레스테롤 > 40mg/dL(남자), > 50mg/dL(여자)를 권한다. 그러나 LDL 콜레스테롤을 목표로 한 스타틴 치료가 더 선호되는 치료전략이다.

 

 

4. 항혈소판 제제

아스피린은 일반인과 당뇨병 환자에서 심혈관질환을 줄이기 위한 가장 비용-효과적인 처방으로 널리 인정된다.

미국당뇨병학회는 심혈관질환 일차 예방을 위하여 2010년 임상진료 권고안에서 다음과 같이 개정하여 권고하였다.

 

● 심혈관질환 위험도가 증가(10-year risk > 10%)된 제1형 및 제2형 당뇨병 환자에서 일차 예방 전략으로서 아스피린 치료(75~162mg/일)를 고려한다. 이에는 > 50세의 대부분의 남성 또는 적어도 하나의 추가적 주요 위험인자(심혈관질환의 가족력, 고혈압, 담배, 이상지질혈증, 알부민뇨)를 갖는 > 60세 여성을 포함한다.

● 50세 미만의 남성 또는 주요 위험인자를 갖지 않는 60세 미만의 여성과 같은 저위험군에서는 일차 예방을 위해 아스피린을 권고할 충분한 근거가 없다. 이러한 나이에서는 여러 다른 위험인자들을 가지는 경우 임상적 판단이 요구된다.

● 심혈관질환의 과거력을 가진 당뇨병 환자들은 이차 예방 전략으로서 아스피린 치료(72~162mg/일)를 시행한다.

 

 

5. 생활습관 개선

운동 및 식이조절 등 생활습관의 개선은 콜레스테롤을 조절하고 혈압을 낮추며 혈당과 체중조절에 필수적이다. 일반적으로 당뇨병 환자에서 혈당을 개선하고 체중조절 및 유지, 심혈관질환의 위험도를 줄이기 위해서는 1주 최소 150분의 중간 강도의 유산소 신체활동 또는 1주 최소 90분의 높은 강도의 유산소 운동이 권장된다. 따라서 당뇨병 환자들은 가능하면 매일 30~60분 정도의 활기찬 산책과 같이 중간 강도의 유산소 활동을 하도록 장려하고, 일상생활에서의 활동을 늘려서 보충하도록 한다.

 

흡연은 일반인구 및 당뇨병 환자 모두에서 강력한 심혈관질환 위험인자이다. 그 발생기전에 대해서는 아직 명확하지 않으나 니코틴이 혈관내피세포에 손상을 가하여 NO 및 prostacyclin의 합성 및 분비가 저하되어 내피세포의 기능이 감소하게 되고 동맥경화가 촉진되는 것으로 알려져 있다. 흡연은 노력에 의해 충분히 개선 가능한 인자이므로, 흡연력을 반드시 확인하여 금연하도록 주지시켜야 하겠다.