[소아과] 가와사키병에 대한 바른 이해

은 영 민

 

관동의대 명지병원 심장혈관센터 소아심장과

 

 

 

가와사키병은 1967년 일본의 가와사키 선생에 의해 처음 보고된 후, 현재까지 소아에서 가장 흔한 후천성 심장병의 대표적 질환으로 계속해서 보고되고 있다. 가와사키병은 고열과 발진, 결막 충혈, 구강 점막 발적 및 충혈, 손발의 발진 및 부종, 목의 임파선 비대 증상 등을 보이는 질병으로 급성 전신성 혈관염을 일으키는데 적절한 시기에 치료하지 않으면 환자의 약 20% 정도에서 심혈관계 관상동맥 합병증이 발생할 수 있고 이는 심근 경색증이나 급사의 원인이 될 수 있다고 알려져 있다.

 

약 80%의 환자는 5세 이하의 어린이들이며, 일본인, 한국인 등 동양인에서 더 흔히 나타나고 최근 더욱 증가하는 추세이며, 우리나라는 세계 약 2위 발병률을 보이고 있는데, 매년 가와사키병의 빈도가 증가하고 있고, 발병된 환아의 형제에서 가와사키병의 빈도가 일반인보다 더 높다고 보고되고 있다.

 

 

가와사키병의 원인은 불분명하나, 감염과 관련된 혈관의 염증 반응으로 알려지고 있다. 즉 특정 바이러스나 박테리아 같은 감염원이 유발시킨 과민 반응 혹은 비정상적인 면역 반응이 특정적 유전 소인을 가진 경우에서 혈관 손상을 가져오는 염증이라고 할 수 있다. 최근 이 질환은 유전적 소인이 관련 있는 것으로 밝혀지고 있으며, 한 어린이에서 2번 이상 재발할 수 있고 가족 중 2명 이상이 이 질환을 앓게 되기도 한다. 즉 처음 보고된 이후 약 40여 년이 지난 현재까지도 병인과 발생 기전은 불명확하지만, 역학적·면역학적·유전학적 연구에 의해 추론된 병인론은 유전적으로 감수성이 있는 소아가 바이러스나 세균 감염 등에 노출된 후 광범위한 면역학적 활성화가 일어나 전신적인 증상 및 혈관염을 초래한다는 것으로 정리할 수 있다.

 

가와사키병의 대표적인 증상에 대하여 먼저 정리해 보면, 

 

 

1) 3~5일 이상 지속되는 발열

해열제를 사용해도 잘 떨어지지 않거나 떨어져도 곧 다시 오르는 발열을 보이는데, 적절히 치료되지 않으면, 길게는 1~2주, 어떤 경우에는 3~4주, 드물게 그 이상 오랜 기간 열이 지속되기도 한다. 항생제에는 반응하지 않으며, 면역글로불린과 아스피린으로 치료하면 대부분 수일 이내에 열이 떨어지게 된다. 최근에는 열이 3~4일 이상(5일 미만)이더라도 가와사키병을 의심해야 한다고 알려져 있다.

 

2) 양측성 결막 충혈

안구 결막 충혈을 나타낸다. 주로 눈 흰자위 부위 결막에 눈곱이 없이 충혈을 동반하게 되는데, 열이 떨어지면서 좋아지거나 간혹 1~2주 이내에 반복해서 나타나기도 한다.

안과 검진에서 포도막염을 보이기도 하지만 별다른 합병증 없이 회복기 이후에는 저절로 좋아진다고 알려져 있다.

 

3) 여러 모양의 다양한 발진

발열과 함께 여러 형태의 발진이 전신에 나타나는데 모양과 크기가 일정하지 않은 여러 종류의 반점이 피부에 나타난다. 붉은색으로 보이는 홍반, 오돌 도돌 돋아 오르는 구진, 두드러기 모양이거나 실제로 가려워하는 경우도 있다. 부위에 따라서는 발진이 호전되고 나서 며칠 후 피부가 벗겨지는 경우도 있다.

 

 

4) 구강 점막의 변화

빨갛고 심하게 갈라지는 입술, 딸기 모양의 혀, 입 안 발적 등이 나타나는데, 입술에 빨간 립스틱을 바른 듯 붉어지고 갈라지거나 벗겨짐, 피가 나거나 딱지가 생기는 경우도 있다. 혀가 딸기 모양이 되면서 붉어지면 통증을 동반하고 먹기 힘들어 하는 증상을 보이기도 한다.

 

 

5) 손·발의 부종, 홍조

손과 발이 통통하게 부어 오르면서 빨갛게 보이는데 손·발 끝부분에 주로 심하게 나타나지만 손과 발 바닥 전체에 나타나기도 하며 가끔 아파하기도 한다.

 

6) 경부 임파선 비대

5가지 증상 가운데 비교적 드물게 나타나고 상대적으로 큰 아이들에서 주로 나타나는 것으로 1센티 이상 크게 만져지는 임파선 종창을 진단 기준에 포함시킨다. 항생제 치료에 반응하지 않으며 경부 초음파를 통해 세균성 임파선염과 감별할 수 있다.

 

이러한 가와사키병은 전신에 혈관염을 가져오는데 특히 작은 동맥에 염증이 오는 것이 특징이다. 염증 초기에는 혈관 안쪽벽인 내막에 염증이 오고 10일에서 2주 경과 후 혈관 중막에 염증 세포가 침윤되며 조직의 손상이 오고 혈관이 늘어나면서 동맥류가 형성되기도 한다.

한편 급성기 가와사키병 환자의 말초 혈액에서 다양한 면역학적 이상 소견이 나타나게 되는데, 염증 지표인 여러 종류의 사이토카인들이 증가하게 된다. 생체 지표 Pro-BNP 증가를 유념해야 하며, ESR, CRP 증가 및 CK, CK-MB, Troponin 증가 등을 관찰할 수 있다.

 

한편 일본에서 유전에 대하여 많은 연구가 진행되고 있는데, intron 4에서 CD40L 다형 증가, HLA B5, Bw51, Bw44 등의 발병 관련성, HLA A24, B25, DR2 등의 유전 관련성 등이 보고된 바 있고, Nitric Oxide, 혈관내피 성장인자(VEGF) 등이 관상동맥 염증 유발에 관여한다고 알려져 있으며, apollon, TNIK, S100A8, A9, A11, A12 등의 다양한 유전자 연구가 이루어지고 있다.

 

 

가와사키병은 임상적으로 급성기, 아급성기, 회복기의 3 시기를 거치게 된다.

 

1) 급성기

급성기는 처음 1~2주 동안 발열과 함께 결막 충혈, 구강 점막의 발적, 손·발의 홍조와 부종, 발진, 경부 임파선 비대 등의 주증상이 나타나고 심하게 보채며 잘 먹지 않는 등의 증상을 동반하며, 관절염 등의 기타 증상도 가져오게 된다. 열이 떨어지기 전까지의 시기이며 심장근육염을 흔히 동반하고 심장막 내에 염증이 동반되어 물이 차는 삼출 등을 나타내기도 한다.

 

 

2) 아급성기

아급성기는 약 2~4주 동안 열이 떨어지면서 주증상들이 호전되고 난 후 손가락, 발가락 끝의 피부 막양 낙설 등을 보이며 혈소판 증가를 나타내는 시기를 일컫는다. 흔히 관절염이 자주 동반된다. 관상동맥류는 급성기, 아급성기를 통해 형성될 수 있는데, 아급성기에도 새로 생기고 더욱 진행할 수 있으며 드물게 갑자기 악화될 수도 있는 때이므로 면밀한 관찰이 필요한 시기이다.

 

3) 회복기

회복기는 약 4~12주 동안 모든 증상 및 진찰 소견들이 정

상화되는 시기이다. 적정 치료 후 관상동맥의 염증이 회복되어 정상으로 돌아오게 되지만, 경우에 따라서는 관상동맥 합병증 상태가 그대로 후유증으로 남게 되기도 한다.

 

 

 

 

관상동맥 이상이 동반된 경우를 판단하기 위한 기준으로는 심초음파 소견에서 다음과 같은 소견을 확인해야 한다.

 

1) 나이를 기준으로 하는 경우

5세 미만 : 관상동맥 내경이 3mm 이상, 5세 이상 : 관상동맥 내경이 4mm 이상

근접 부위 보다 1.5배 이상 확장 상태

관상동맥 내경이 3mm 이하일지라도 혈관벽에 병변이 없는 다른 부위 혈관과 비교하여 분명하게 불규칙한 상태를 보이는 경우

 

2) 체중을 기준으로 하는 경우

체중 12.5kg 미만 : 관상동맥 내경이 2.5mm 이상

체중 12.5~27.5kg : 관상동맥 내경이 3mm 이상

체중 27.5kg 이상 : 관상동맥 내경이 5mm 이상

 

 

3) 체표 면적(BSA)을 기준으로 하는 경우: Z 스코어 > 2.5

정상 소아는 체표 면적을 기준으로 한 관상동맥 Z 스코어가 -2에서 +2 사이에 있게 되므로, 2.5 이상인 경우에는 관상동맥이 늘어났다고 판단할 수 있는 기준

 

심혈관계 합병증으로 가장 흔한 것은 관상동맥의 염증으로 인한 확장 및 관상동맥류이지만, 심근염, 승모판막 염증, 심막염, 심낭막 삼출, 심근 경색, 전신의 동맥류, 관상동맥류 파열로 인한 혈심낭 등이 올 수 있다. 심근염은 가와사키병의 50% 정도에서 나타나는데 발열 및 빠른맥 등의 증상을 보이고 드물게 심인성 쇼크 및 사망에도 이를 수 있다. 급성 심근염의 진단은 빠른맥, 심계 항진, 호흡 곤란, 심비대, 울혈성 심부전, 허탈 등의 임상 증상을 주의해야 하며 청진상 심잡음이 들리기도 하고 심전도의 변화가 나타나기도 한다.

 

 

기타 증상으로 다음과 같은 것들이 나타날 수 있다.

 

1) 관절염 증상

초기에 발생하는 경우에는 주로 작은 관절을 침범하고 후기에는 큰 관절을 침범한다. 아파서 잘 서거나 걷지 못하기도 한다. 대부분 후유증이 남지 않고 잘 회복된다고 한다.

 

2) 위장관 증상

복통, 식욕 부진, 구토, 설사, 장 마비 등의 증상 및 간이

커지거나 황달이 생기는 경우도 있다.

 

 

3) 뇌신경 증상

심하게 보채는 경우가 흔하다. 뇌수막염처럼 두통과 구토가 동반되기도 하고, 드물게 경련이 있을 수도 있다.

 

4) 비뇨기 증상

무균성 요로 감염이나 소변에 염증 소견이 나타나기도 한다. 드물지만 남아에서는 고환의 부종이 나타나기도 한다.

 

5) 호흡기 증상

기침, 콧물 등은 매우 흔하게 동반되며, 폐렴과 동반되기도 한다.

 

 

 

관상동맥류의 회복에 대한 장기적 예후는 아직 완전히 알려져 있지 않으나, 이러한 혈관들의 탄성이 감소됨으로 인하여 가와사키병 치료 후 회복기가 지난 후에도 혈관 내벽의 내막-중막 복합체가 현저히 두꺼워져 있는 것으로 보고되고 있다. 즉 동맥경화로 이어질 가능성이 높다고 하겠다. 최근 건강한 젊은 성인에서 관상동맥질환을 앓게 되는 경우 과거 가와사키병을 앓았을 가능성과 그 후유증으로 인해 진행되었을 수 있다는 보고들이 증가하고 있다.

 

가와사키병의 장기적 경과는 관상동맥류의 존재 유무와 그 크기에 따라 달라진다고 하겠다. 약 8mm 이상의 거대 관상동맥류는 항응고 치료에도 불구하고 혈전의 형성으로 인한 협착 및 폐쇄로 허혈성 심질환을 일으킬 수 있다. 이러한 거대 관상동맥류는 심근 경색과 급사를 일으킬 수 있는 정도의 심각한 심장 합병증에 속하며, 사망의 주원인은 심근 경색인데 동맥류 상태에 혈전성 폐쇄가 발생하기 때문이다. 크기가 8mm 이하의 동맥류는 치료 후 정상 상태로 수축 변화가 가능한데, 퇴축되어 혈관 촬영에서 정상 소견을 보이는 부위도 조직 검사 및 혈관 내 초음파 검사에서는 혈관벽의 구조적 변화를 관찰할 수 있으며, 이는 조기 동맥 경화 병변과 유사한 혈관 내막 증식을 보여주는 것이다. 혈관벽의 형태적·병리적·기능적 변화로 인해 장기적 심혈관 질환의 위험 요인이 되며, 성인에서 조기 동맥 경화로 이행할 가능성이 있다. 따라서 정기적인 검진이 반드시 필요하며 혈관 내피의 변화를 관찰하여야 한다.

 

감별 진단으로는 다음과 같은 질환들을 염두에 두어야 한다.

성홍열, 인두결막열, 경부 임파선염, 홍역, 전염성 단핵구증, 포도상구균 피부 열상 증후군, 스티븐존슨 증후군, 연소성 류마티스 관절염, 패혈증, 약물 열, 돌발진

 

 

 

가와사키병 초기 치료로는 감마글로불린 정맥 주사와 아스피린 복용이 중요하다.

 

1) 정맥 내 감마글로불린 주사

급성기에 IV Immunoglobulin 주사를 통해 관상 동맥 염증 이환을 줄여 준다는 것은 이미 확립되어 있는 치료이다. 고용량 단일 요법으로 주는 것이 좋으며, IV IG 2g/kg을 주는 것이다. 가능하면 발병 7일 이내, 늦어도 10일 이내에 시작되는 것이 좋다. 10일 이후라도 다른 이유로 설명되지 않는 지속적인 발열이 있거나 ESR, CRP 등의 증가를 보이는 전신적 염증이 있으면 IV IG 투여를 고려해야 한다. 치료를 하더라도 극소수에서 관상동맥류가 진행하기도 한다.

 

2) 아스피린

항염증, 해열 작용, 항혈소판 작용 등을 위해 투여한다. 과거에는 고용량 요법으로 시작하여 아급성기에 들어가서 저용량 치료로 낮추었지만, 최근에는 열이 내린 후 48~72시간이 경과하거나 염증 지표들이 정상화되면 3~5mg/kg 저용량 치료로 유지한다. 발병 후 약 8~12주 정도 저용량 치료를 유지한다.

관상동맥 합병증이 회복되지 않고 남아 있는 경우에는 아스피린을 무기한 지속한다.

 

3) 스테로이드

초기 치료로서의 유용성에는 논란이 있지만, 발열 기간을 줄여주는 데 도움이 되기도 한다.

 

 

초기 치료에 반응하지 않는 환아에서는 추가 치료가 필요하게 된다.

 

1) 정맥 내 감마 글로불린 재투여

초기 IV IG 투여 후 48~72시간 이상 열이 지속되는 경우 한번 더 IV IG 2g/kg 투여를 해 준다.

 

2) 스테로이드

초기 치료에 잘 반응하지 않는 경우, Methylprednisolone 30mg/kg 1일 1회 투여를 고려하며, 1~3일 정도 치료한다.

 

최근, 치료에 잘 반응하지 않는 경우 및 회복기 이후 혈전 예방을 위하여 Abciximab, Infliximab, Cyclophosphamide, Methotrexate 등을 시도해 본 후 호전을 보인 예들이 보고되고 있다. 또한 관상동맥 혈관 내피의 변화로 인하여 동맥 경화 등의 후유증이 초래되는 경우에는 아스피린, 베타 수용체 차단제, 스타틴 등의 약물 치료가 필요할 것이다.

한편 관상동맥류가 지속되면서 협착을 일으키는 경우에서는 좀 더 집중적인 전문 치료가 필요하게 된다. 이러한 환자들의 관상동맥류의 크기는 6~20mm 정도로 큰 편이었고, 발병 후 협착이 발견될 때까지 경과 기간은 짧게는 1개월, 길게는 17년 정도였다고 보고된 바 있다. 이 경우 중재적 심도자술이 필요하며, 풍선 관상동맥 성형술이 시행되거나, 스텐트를 삽입하여야 한다. 재협착이 흔히 발생하므로, 시술적 치료로 호전이 어려운 경우, 관상동맥 우회술을 해 주어야 하기도 한다.

 

 

불완전 가와사키병

 

최근에는 고열 등을 비롯하여 주요 증상 중 몇 가지 증상만 나타나는 불완전 가와사키병이 흔하게 보고되고 있다. 이러한 불완전형의 경우에는 발열이 동반되는 기타 여러 감염성 혹은 염증성 질환들과 흡사한 임상 양상을 보이기도 하므로 진단이 쉽지 않은 주의점이 있다.

고열이 지속되지만 다른 전형적인 증상들을 보이지 않고 일부 증상들만 나타나기 때문에 적절한 진단 및 치료가 늦어져 관상동맥류 등의 합병증을 갖게 되는 수가 대부분이다. 또한 고열이 아닌 미열 형태로 발열이 지속되는 경우도 있다. 1세 전후의 영아 혹은 6세 이후의 소아에서 가와사키병이 불완전형으로 나타나는 경우가 더욱 많은데, 증상 발현의 지연으로 질병이 많이 진행된 후에 진단되는 경우가 흔하여 관상동맥 합병증의 빈도가 높다고 할 수 있어 더욱 세심한 주의가 필요하다.

 

1세 전후에서는 고열과 발진만 동반되기도 하고, 반복되는 감염성 질환이 회복되지 않는 상태를 오래 지속하다가 발병하기도 하며, BCG 예방주사 부위에 빨갛게 발적이 생기거나 물집 등의 수포, 고름으로 돋아 오르는 농포, 딱지 같은 가피 등이 생길 수 있으며, 6세 이후에서는 고열과 경부 임파선 비대만 동반되기도 하므로, 약물 치료에 잘 반응하지 않는 질환의 경우 반드시 가와사키병을 의심하고 감별해야 하겠다.

최근에는 미국심장학회의 지침을 통하여, 지속되는 고열을 비롯하여 특징적 증상이 2~3개 이상 나타날 경우, 심초음파 검사를 시행하여 불완전 가와사키병을 배제할 것을 권장하고 있다. 특히 지속적으로 보채는 증상, 다양한 점막의 변화, 해결되지 않는 호흡기 감염 및 장염, 소변의 염증, 무균성 뇌수막염 등을 보이는 경우의 환아들에 대하여 불완전 가와사키병의 가능성을 인지하도록 하고 있다.

 

 

미국심장학회 지침에 따라 심초음파를 권하는 임상적 상황은 다음과 같다.

1) 환아가 지속적으로 회복되지 않고 아픈 상황이면서 혈소판 증가를 보이는 경우

2) 5일 이상 발열을 보이면서 반점이 나타나는 경우

3) 지속되는 열을 보이면서 손발의 낙설이 관찰되는 경우

4) 지속되는 열의 원인이 불분명한 경우

5) 지속되는 열과 함께 가와사키병의 증상이 2가지 이상 나타나는 경우

6) 발열이 미약해도, 가와사키병의 증상 2가지 이상과 혈소판 증가를 보이는 경우

7) 발열이 14일 이상 지속되면서 가와사키병의 증상을 1가지 이상 보이는 경우

 

 

 

혈액 검사 결과 백혈구의 증가 및 감소, 혈소판의 증가 및 감소, ESR, CRP 증가, SGOT/PT 증가 등을 동반하기도 한다.

고열의 기간이 길어질수록 관상동맥 합병증 발생 가능성이 높아지므로, 심혈관계 후유증 발생이 증가한다는 점을 특히 유념하여야 하겠다. 손·발의 막양 낙설이 나타난 후 가와사키병을 진단하고 치료를 시작하면 관상동맥류 합병증을 예방하기에는 다소 늦어지기 때문에, 막양 낙설이 나타나기 전에 진단이 이루어지는 것이 바람직하다고 알려져 있다.