[정형외과] 슬관절 골관절염의 수술적 치료

 

 

 

유 재 두

 

이화의대 이대목동병원 정형외과

 

 

 

 

서론

 

의학 기술의 발전과 함께 인구의 고령화에 따른 만성 질환의 증가는 정형외과 영역에서도 예외는 아니다. 2009년 성남시를 대상으로 조사된 65세 이상의 슬관절 퇴행성 관절염은 38.1%로 높은 유병률을 보이고 있고, 2020년에는 65세 이상 노인 인구가 전체의 14% 이상을 차지한다고 하니, 고령화 사회가 가속화될수록 더욱 증가할 것으로 예상된다.

슬관절염의 치료는 우선 변형의 예방 및 교정, 통증의 완화, 기능의 보존과 회복을 위해 우선적으로 비수술적 치료인 약물치료, 안정 및 근력 강화 운동, 생활 습관 변화, 물리치료, 보조기 사용 등을 먼저 시행해야 한다. 그러나 최근에 슬관절염에 관한 다양한 술기들이 소개되고 있고, 양호한 임상적 결과를 나타내고 있다. 수술적 치료는 비수술적 치료를 시행하다가 더 이상 효과가 없으면 고려해보는 최후의 수단이 아니고, 환자의 삶의 질을 고려하여 통증을 조절하여 주거나, 더 이상의 악화를 방지할 수 있는 적절한 치료 방법이 될 수 있다. 이에 저자는 슬관절의 골관절염의 수술적 치료에 대해 알아보고자 한다.

 

 

골관절염의 정의 

 

슬관절염이란 슬관절의 정상적인 기능이 소실되어 나타나는 결과를 표현하는 임상적인 용어로, 관절면의 조화로운 운동 기능이 소실되고, 관절의 불안정성이 나타나는 증상을 일컫는다. 골관절염, 류마토이드 관절염, 자가면역 관절염 등이 있으며, 가장 흔한 것이 골관절염이다. 골관절염의 원인은 외상, 감염, 퇴행성 변화 등이 있으며, 흔히 슬관절염은 퇴행성 골관절염을 말하는 경우가 많다.

 

 

골관절염의 증상  

 

가장 주된 증상은 통증이다. 활동을 하면 악화되고 휴식 시 호전되는 양상을 보이지만, 관절염이 진행하게 되면 휴식 시에도 통증이 지속된다. 연골 자체에는 신경이 없기 때문에 관절 주변이나 관절 내 조직에서 통증을 느끼게 된다. 즉, 노출된 연골하골(Subchon- dral bone)에 압력이 가해지거나, 골의 이상증식으로 골막의 팽창, 미세골절, 관절낭의 팽창으로 인해 발생된다. 그 외에도 강직, 마찰음(Crepitus), 관절 운동 제한, 종창 등을 호소하게 된다.

이러한 증상은 방사선학적 소견과 일치하지 않는 경우가 많은 데, 방사선 촬영에서 골관절염 소견을 보이는 환자의 일부만이 증상을 호소함을 염두에 두어야 한다.  

 

 

골관절염의 진단

 

골관절염의 진단은 환자의 연령과 증상, 방사선 검사, 이학적 검사, 과거력, 관절천자 검사를 종합적으로 판단해야 하며, 류마토이드 관절염을 비롯한 다른 질환과의 감별이 중요하다(Table 1).

 

 

 

1. 방사선 검사 

반드시 양측 체중부하 슬관절 전후면사진, 측면사진, 슬개골 축성사진(Patellar Tangential view)을 촬영하여 비교하여야 한다. 때로는 Rosenberg view (Standing Knee 45도 굴곡 후전면사진)를 촬영하면, 연골 마모의 상태를 더 잘 알 수 있으며, 슬개골 축성사진으로 대퇴-슬개 관절의 상태도 살펴 볼 필요가 있다.

전형적인 골관절염 소견인 관절간격의 비대칭적 협착(Asymm- etrical joint space narrowing), 골극(Osteophytes), 연골하 경화증(Subchondral sclerosis), 연골하 낭종(Subchondral cyst) 등이 있는 지 확인해야 한다(Fig. 1). X-ray에서 특이 소견이 보이지 않을 경우 다른 질환의 감별을 위해 MRI가 권유되기도 한다.

 

 

 

 

 

골관절염의 수술적 치료

 

1. 관절경 시술(Arthroscopic procedures)

관절경은 슬관절에 1cm가량의 2개 내지 3개의 portal을 통해 병변의 확진과 동시에 치료를 시행할 수 있는 최소 침습 시술 중 하나로 수술 반흔이 작고, 상처 회복이 빠르며, 일상생활로의 복귀를 빨리 시행할 수 있는 장점이 있다. 환자의 나이와 활동 정도 그리고 병변의 크기에 따라 치료 방침을 결정한다.

크게 세척술 및 변연절제술(Arthroscopic lavage & debridement), 골수자극방법인 미세천공술(Microfracture)과 다발성천공술(Multiple drilling), 연골대체방법인 자가골연골이식술과 동종골연골이식술 그리고 모자이크성형술(Mosaicplasty)로 대별할 수 있다. 

 

1) 변연절제술(Arthroscopic lavage & debridement)

관절경을 이용하여, 골관절염이 일으키는 기계적 요소(Mechanical factor)를 제거하거나, 통증을 유발하는 인자를 세척(Lavage)하는 방법이다. 병변의 종류에 따라 파열된 반월상연골에 대한 절제술(Menisectomy)을 시행하거나, 비후된 활액막에 대한 절제술(Synovectomy), 유리체나 골극(Osteophyte)을 제거하거나, 손상된 연골을 다듬어 주는 시술이다.

술 후 환자의 60~80% 정도에서 호전을 보인다고 주장하는 학자도 있으나, 장기간 추시 결과가 Placebo에 비해 별반 다를 게 없다는 주장도 있다. 그러나 술 후 2년 이내는 만족스러운 결과를 보이고 있으므로, 환자 선택을 적절히 한다면 기계적 요소로 인한 통증이 심한 환자에 있어서 도움이 될 수 있다.

 

2) 미세천공술(Microfracture)

정상적인 관절은 초자연골(Hyaline cartilage)로 이루어져 있다. 연골 결손 부위에 작은 송곳으로 연골하골(Subchondral bone)에 구멍을 내어 자극시켜, 섬유연골(Fibirous cartilage)로 대체시키는 방법이다. 주로 젊고 병변이 3㎠ 이내의 병변의 치료에 적합하다. 55세 이전의 외상성 전층 연골결손을 가진 환자에서 다른 동반된 반월상 연골 손상이나 인대 손상이 없는 경우 장기간 추시 결과가 우수한 것으로 알려져 있다.

간단하면서도 수술 시간이 짧으면서, 비교적 양호한 결과를 나타내기는 하지만, 결손을 채워주는 연골이 원래의 초자연골(Hyaline cartilage)이 아닌 섬유연골(Fib- irous cartilage)이므로 연골의 주된 역할을 하는 지에 대한 연구가 더 필요한 실정이다. 그리고 병변이 크거나 동반 손상이 있거나, 대퇴골과 경골에 동시에 병변이 있는 경우에는 효과가 떨어진다.

 

3) 자가골연골이식술(Osteochondral autograft transplantation)

환자의 슬관절에서 체중 부하에 관여하지 않는 부분의 골연골을 원통형으로 채취하여, 연골 결손부분에 이식하는 방법이다. 채취할 수 있는 양이 한정되어 있긴 하지만, 원래의 연골 성분인 초자연골(Hyaline cartilage)로 재생할 수 있는 장점이 있다. 이식편이 돌출되거나 침강하는 경우도 있지만, 대체적으로 좋은 임상적 결과가 보고되고 있다. 한 번의 시술로 끝이 나며, 주로 2~4㎠의 병변에 적합하다.

 

2. 근위경골절골술(High tibial osteotomy)

일반적으로 중등도 이하의 관절염이 관절의 내측 또는 외측의 일부분에만 발생한 경우 쐐기 모양으로 근위 경골에 절골술을 시행하여 관절의 정렬을 바꾸어줌으로써 하중이 가해지는 부분을 변경시키는 방법이다. 주로 비만하지 않는 환자에서 내반 또는 외반 변형이 동통과 함께 수반한 경우이지만, 인대의 이완이나 슬개 대퇴 연골의 퇴행성 변화가 없는 경우에 양호한 임상적 호전을 나타내며, 관절염의 진행을 지연시켜 슬관절 전치환술(Total knee arthroplasty)을 상당히 연기할 수 있는 것으로 알려져 있다. 단기 추시에서 80~90% 정도의 호전을 보이며, 또한 7~10년 정도의 장기 추시에서는 60% 이상의 만족할 만한 결과를 보인다.

그러나 비만 환자는 적용하기 힘들며, 관절경 수술에 비해 수술 반흔이 크고, 절골술 시행 후 금속판 고정이 필요하며, 골유합이 진행될 때까지 체중부하는 제한되고, 아울러 20도 이상의 교정은 어려운 단점이 있다. 

 

 

 

 

3. 관절 치환술(Arthroplasty)

흔히 인공관절술(Artificial joint)로 불리우며, 기존의 보존적 치료에 반응이 없는 중증 관절염에 적합한 수술이다. 수술을 고려해야 할 사항은 환자의 통증이다. 간혹 방사선 검사에서 심한 골관절염 소견을 보이더라도 환자가 호소하는 통증이 심하지 않다면 적응증이 되지 않는다(Fig. 2A). 최근 재료 및 수술 술기의 발달로 인공관절의 수명이 15년에서 20년에 달하고, 90% 이상 통증 감소 효과와 장기간 추시에도 80~90% 이상의 양호한 임상적 결과를 나타내고 있다. 노령화 인구가 증가하고, 삶의 질을 고려해 보았을 때, 인공관절 수술은 상당한 증가 추세에 있다. 수술 도중 실혈량이 많고, 염증이 발생한 경우 치료가 쉽지 않은 경우가 있으므로 적절한 환자 선택이 필요하다.

근래에는 인공관절의 수명을 증가시키는 다양한 소재의 치환물이 소개되고 있고, 성별에 따른 치환물(Gender-specific implant)도 개발되어 시술되고 있다. 내측 또는 외측의 한구역에만 관절염을 보이는 경우는 단일구획치환술(Unicompartmental arthroplasty)이 시행되고 있다(Fig. 2B). 전치환술(Total knee arthroplasty)에 비해 실혈량이 작고, 수술 후 관절의 움직임도 크지만, 수명이나 임상적 결과에 대한 결과가 부족한 실정이다.