[피부과] 보툴리눔 톡신의 ‘미용 시술’ 실제

 

 

 

이 동 채

 

리츠서울클리닉

 

 

 

 

의대시절 미생물학 시간에 배운 혐기성 세균인 클로스트리디움 보툴리눔(Clostridium botulinum)은 이제 식중독의 원인보다는 주름을 펴는 보톡스(Botox®)라는 상품명의 주사제로 익숙해진 것 같다. 간단히 역사를 살펴보면, 1920년대에 보툴리눔 독소 A형이 분리되었고, 1970년대에 안과의사 Alan B Scott 박사가 이 독소를 치료에 이용하는 방법을 연구하기 시작하여 1989년에 미 FDA에 치료제로 승인된 뒤 1991년 미국의 앨러간 제약회사가 인수하여 보툴리눔 독소 A형의 이름을 보톡스(Botox®)라고 이름 지었다. 2002년 처음으로 미간주름에 처음으로 미용적인 적응증을 미 FDA로부터 승인을 받으면서 미용 시장의 기류가 수술에서 비수술적 시술로 중심이 이동되는 가장 중요한 사건이 되었다.

 

2000년대에 들어서면서 우리나라에서도 많은 세미나 등을 통해 주름 치료에 보툴리눔 독소를 이용한 시술이 보편화되면서 현재에는 가장 기본적인 미용 시술의 하나가 되어왔다. 그러나 보툴리눔 독소를 사용하는 방식은 기술뿐만 아니라 주사되는 용량도 변화하고 있다. 초기에 모든 환자마다 공식처럼 일정한 용량을 근육 내 주사하는 방식은 부자연스러운 결과(frozen look)를 가져왔고, 이제는 이런 방식이 더 이상 미용적인 측면에서 향상을 가져다주지 않는다는 것을 알게 되었다. 근래 10여 년 동안의 변화를 크게 3가지로 나눠볼 수 있다.

 

첫째는 임상 경험이 쌓이면서 환자마다 치료 효과의 지속기간이 다르고 근육의 반응도 다른 원인이 치료 대상의 근육 패턴에 있다는 점을 알게 되었다. 따라서 근육의 긴장도에 따라 환자를 분류하는 것이 필요하다는 점이다.

 

둘째는 일부 특정 부위를 제외하고는 근육 내 주사에서 피부 진피 내 주사하는 메조보톡스 기법(혹은 미세주사나 더모톡신 기법)을 함께 사용하는 것이 보편화되고 있다는 점이다. 보툴리눔 독소의 근육이나 땀샘(eccrine sweat gland)의 acetylcholine 분비에 대한 차단 작용은 이미 잘 알려져 있으나, 최근 피부(skin dermal receptor)에 대한 항콜린작용도 여러 근거를 통해 밝혀지고 있어서 메조보톡스 기법이 가져다주는 피부효과(skin smoothing, skin lifting)를 설명해주고 있다.

 

셋째는 보툴리눔 톡신의 효과에 대한 초기의 지나친 기대가 여러 가지의 시술 부작용이나 효과의 한계가 인식되면서 점차 피부 미용의 한 수단으로 생각되어야 하며, 효과가 떨어지거나 부작용이 예상되는 부분에 대해서는 다른 시술과의 병합요법이 보완할 수 있다는 점이다.

아직도 많은 치료자들이 개별화된 치료를 하지 않으며, 어떤 환자에게 표준화된 용량과 방식으로 주사하면서 환자마다 다른 결과에 대해 이해하지 못하고 있다. 따라서 다음과 같이 환자 분류법과 병합요법에 대해 살펴보도록 하겠다. 현재는 여러 가지 보툴리눔 독소 A와 한 가지의 독소 B 제재가 우리나라를 포함한 여러 나라의 제약회사들에서 개발하고 있으나 투여량을 언급할 때는 적어도 2가지 선도 상표인 보톡스(Botox®)와 디스포트(Dysport®)에 대해서만 다루기로 하겠다.

 

 

적응증(INDICATION)

 

일반적인 피부 상태의 진찰을 위해 피부 타입의 평가[Glogau, Fitzpatrick](Table 1, 2); 피부 악성 병변 유무; 이전 피부 치료의 효과와 색소 변화; 흉터; 주름 및 조직 처짐(laxity); 눈썹 하수(brow ptosis); 피부 처짐(sagging); 노화로 인한 볼륨 변화 등이 포함되어야 한다(Fig. 1).

보툴리눔 톡신은 Glogau 분류(Table 1)의 I 또는 II 그룹의 치료에 단독으로 혹은 다른 비수술적 치료와 병행해서 도움을 줄 수 있다. 물론, II 또는 III 그룹의 보조적 치료로 병행할 수 있다. IIII, IV 그룹의 치료로는 수술이 더 적당하지만, 보툴리눔 톡신은 모든 그룹에 이점이 있다.

환자 평가에서 주름(wrinkle) 외에 색소(pigment)나 각화증(ke- ratosis)이 주증상이라면 레이저 시술이나 메조테라피 시술이 병행되거나 선행되어야 한다. Fizpatrick 분류법에 따라 각기 다른 피부 타입에 따른 치료법을 선택하는데 유용하다.

안면거상술이나 지방이식 같은 수술 후보군 환자를 평가하는 데 있어서 피부 처짐(laxity), 탄력도(elasticity), 턱라인(jowling), 국소지방침착(submental fat)을 주목하는 것이 중요하다. 어느 정도 진행된 목의 피부 처짐(laxity), 턱주름(jowling), 안면중부의 처짐(sagging)과 국소지방침착(submental fat) 및 볼륨 감소는 명백히 수술적 처치가 우선한다.

 

 

 

 

 

 

환자 평가(PATIENT EVALUATION)

 

일반적인 피부 진찰에서 수술보다는 보툴리눔 톡신이나 필러의 적응증에 해당되는 경우나 수술의 금기증이 있거나 환자가 거부하는 경우 톡신과 필러의 시술을 디자인하는 단계부터 시작할 수 있겠다. 보툴리눔 톡신만으로 효과가 예상되거나 환자가 톡신 시술만을 원하는 경우 외에는 필러나 그 외 레이저, 고주파, 메조테라피 등을 병합하는 경우가 더 늘어나고 있어서 병합요법을 잘 선택하는 것도 중요하다.

치료에 들어가기 전 근육의 패턴에 대한 평가가 필요하다. 근육의 긴장도에 따라 환자를 세가지 군으로 분류하며 여기에 따라 보툴리눔 톡신의 용량이 결정된다. 운동성(kinetic), 과운동성(hyperkinetic), 과긴장성(hypertonic)으로 나눠지며, 부위에 따라 특성이 다를 수 있다. 예를 들어 미간은 과긴장성인데 눈가는 과운동성일 수 있다.

 

 1. 운동성(kinetic) 환자  

운동성 환자는 원하는 대로 근육을 움직일 수 있다. 근육의 움직임이 감정과 표현에 일치한다(Fig. 2). 운동성 환자의 치료 효과 지속기간은 가장 길어서 7~9개월 또는 그 이상 지속되며 일반적인 용량으로 보통 1년에 한 번 시술로 충분하다. 가장 이상적인 치료 대상으로 시술자, 환자 모두 결과에 만족한다.

 

 

 

 2. 과운동성(hyperkinetic) 환자   

과운동성 그룹은 일반적으로 근육 주기가 감정 표현보다 더 빠르거나 감정 표현의 의지 없이도 불수의적으로 근육의 수축이 일어날 수 있다(Fig. 3). 예를 들어 청중 앞에서 발표하는 동안 놀라움이나 걱정을 표현하려는 감정이 없이도 이마나 미간의 근육이 찡그리고 있는 경우에 해당한다.

빠르게 수직, 수평으로 동적인 주름이 나타나지만 고정된 위치에 있지는 않다. 치료 효과는 4~6개월이나 그보다 짧게 지속된다. 따라서 1년에 2~3번의 시술이 필요함을 미리 설명해야 환자는 결과에 만족할 수 있다. 

 

 

 

 3. 과긴장성(hypertonic) 환자  

과긴장성 환자들은 평소에 화가 났느냐는 질문을 많이 받게 된다(Fig. 4). 눈썹주름근(corrugator)이나 이마근(frontalis)을 이완하지 못하고 항상 긴장되어 있거나, 입꼬리내림근(depressor anguli oris)이 과도하게 수축되어 입꼬리가 내려가 슬프고 피곤해 보이기도 한다. 치료 후 1~2개월 동안 주름과 근육 수축은 사라지나 1년에 4~5회의 치료를 통해 결국은 과운동성을 거쳐 운동성으로 변화를 유도해야 한다.

 

 

 

 

치료 선택(TREATMENT of CHOICE)

 

주사 후 결과는 무긴장성(atonic), 저긴장성(hypotonic), 저운동성(hypokinetic)으로 나눌 수 있다. 저운동성이 자연스러운 표정을 짓기 위한 이상적인 근육 패턴이다. 주사 후 얼어붙은 표정(frozen look)이 아니라 자연스러운 표정을 위해서는 완전히 억제되어야 하는 부위와 부분적으로 억제되어야 하는 부분을 구별하는 것이 중요하다. 얼굴 상부 1/3의 유일한 올림근(elevator)인 이마근육(frontalis)을 저운동성 이하로 과도하게 억제하는 경우 눈썹의 원래 위치를 유지하는 데 필요한 긴장도를 떨어뜨려 눈썹의 위치가 떨어지게 되어 눈썹처짐(brow ptosis)이나 가성하수(psedo ptosis)를 일으킬 것이다.

깊은 위치의 내림근(depressor)인 눈썹주름근(corrugator)이나 얇게 위치한 눈살근(proceus), 눈둘레근(orbicularis oculi)을 적절히 억제하면 주름을 지우고, 눈썹을 올리고, 눈의 윤곽을 뚜렷하게 한다. 원칙적으로 올림근은 그대로 두거나 메조보톡스 방식으로 소량 투여하고, 내림근은 근육의 위치에 따라 근육 내 투여해서 억제해야 하지만(Fig. 5, Table 3), Glogau 분류에 의한 광손상이 심한 경우는 상부 1/3에서 개선된 만큼의 효과를 하부 2/3에서 얻을 수 없다.

따라서 부위에 따라서는 보툴리눔 톡신보다는 필러 시술이 우선이 되는 경우가 있어 병합요법이 추천된다(Table 4).

 

 

 

 

 

 

후처치(AFTERCARE)

 

보통 90분 정도 이후에는 보툴리눔 톡신의 흡수 과정이 끝나기 때문에 특별한 주의 사항은 필요치 않다. 그러나 시술 직후 환자에게 적어도 2~3일간은 선탠, 전기분해요법(electrolysis), 미세박피(microdermabrasion), 레이저, 써마지(Thermage) 등을 피하도록 하는 편이 안전하겠다. 최근에는 보툴리눔 톡신과 히알루론산(noncrosslinked hyaluronic aicd)을 혼합하여 메조테라피 후 고주파관리를 병합하는 시술(hydrolifting)도 유지요법으로 각광받고 있는데 피부 긴장도(tautness)와 잔주름에 효과적인 보습(hydration) 효과가 우수하다. 화학 박피나 일반적인 피부 관리도 후처치로 가능하다. 만약 환자가 만족하지 못하거나, 결과적 차이를 못 느끼거나, 비현실적 기대를 갖고 있다면 치료의 중단 및 대안을 상의하는 것도 중요하겠다.